医师变更执业注册申请审核表

姓              名：                             

医师资格      级别：                             

类别：                             

    医师资格证书编码：                           ：                             

原医师执业证书编码：                              

新医师执业证书编码：                             

填表时间：    年     月     日

中华人民共和国卫生部监制

填  表  说  明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

表1

表5

 

第二篇：医师变更执业范围申请表

医师变更执业范围申请表

此表由执业机构上级卫生行政部门存档备查。

医师变更执业范围业务培训考核证明

此表一式二份，分别由业务培训机构和执业机构上级卫生行政部门留存。