工 亡 赔 偿 协 议 书
甲方: (系管理单位)
乙方: (系用人方)
丙方: ,身份证号码 (系死者丈夫) (系死者 ) (系死者 ) (系死者 )
年 月 日,死者 于经甲方服装柜工作,年月日在上班途中因交通事故死亡。现就死者交通事故赔偿外,甲、乙、丙三方就 死亡赔偿达成如下协议:
一、甲乙双方就 工亡赔偿丙方死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、误工费、处理丧事人员住宿费、被抚养人生活费等赔偿款合计人民币 元整(甲方承担 万元,乙方承担 元)作一次性了结,丙方放弃通过劳动仲裁、诉讼等途径要求赔偿事宜。
二、赔偿款支付方式: 现 金 ,丙方指定上述赔偿款项由 领取,甲、乙将上述款项给付后,由 向甲、乙双方出具收条。
三、丙方自接受甲、乙赔偿款后,与甲、乙不存在任何法律关系,此案以此了结,余无纠葛。
四、本协议生效后,丙方不得以任何理由和借口到甲、乙、工作地点干扰其正常的营业活动,否则丙方自愿承担由此给甲、乙双方造成的经济损失,并承担一切不利法律后果。
三、四、此协议一式四份,甲、乙、丙各执一份, 市劳动人事仲裁委员会执一份。三方签字即生效。
甲方:
乙方:
丙方:
甲、乙、丙三方在签订上述协议书意识清晰,没有受到任何胁迫,其签字是其真实意思表示。
见证方:
年 月 日
工亡赔偿协议书
甲 方:
委托代理人:
乙 方:
委托代理人:
乙方亲属 xxx于xx年xx月xx日xx时xx分许在甲方的xxxxx内劳动过程中,因发生工伤事故死亡。按照国家相关法律、政策的规定,本着公平公正,平等自愿的原则,经甲、乙双方协商一致,达成如下协议:
一、根据我国现行《工伤保险条例》及相关政策规定,由甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金,一次性工亡补助金等所有费用计人民币 xxxxxxx整(¥xxxxx.xx元),人道救助金人民币合计 整(¥:xxxxxxx元),交通补助费人民币合计整(¥:xxxxx元)。以上三项总计: xxxxxxxxx 整(¥:xxxxxxx元);
二、甲方赔付给乙方上述费用后,甲乙双方的权利义务终止,乙方不得再就此次工亡事故向甲方提出任何请求;
三、乙方承诺得到所有近亲属的授权及认可,保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议;
四、在乙方签订本协议后,乙方应保证及促使工亡职工xxx的其他直系亲属不得在以相同理由主张任何经济赔偿;
五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,由乙方负责,与甲方无关;
六、甲方一次性赔偿上述费用,乙方应于签订本协议当日内处理xxx体,处理方式xxxx ;
七、本协议自双方签订之日起产生法律效力;
八、本协议一式五份,甲、乙双方各持一份,另三份分别报相关部门及保险公司。
甲 方: 乙 方:
委托代理人: 委托代理人:
年 月 日 年 月 日
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