编号:
从业人员职业健康监护档案
姓 名
一、 劳动者基本信息
姓名:__________ 性别 :男( )女( ) 出生年月 : ________ 年 _______月 户籍:( ) 文化程度:本科以上( ) 大专( ) 高中或中专( ) 初中( ) 是否吸烟:是( ) 每天1包以上( ) 每天半包至1包( ) 每天半包以下( ) 否( )
个人爱好:_________________________________
既往史:_____________________________
二、 劳动者的职业史
第1页 三、 职业病危害接触史
第2页 四、职业健康检查结果
第3页
四、 职业病诊疗情况
职业病诊断时间:年 月 日 诊断单位:是否调离原岗位: 是( ) 否( ) 职业病待遇:
1、 罹患职业病的劳动者待遇落实情况(如落实打V):
职业病医疗待遇( ) 职业病津贴( ) 职业病护理费( ) 辅助器具费( ) 伤残抚恤金( ) 在职伤残补助金( ) 易地安家补助费( ) 一次性伤残就业补助金( ) 2、 因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况(如落实打V):
医疗费( ) 丧葬补助金( ) 供养亲属抚恤金( ) 因职业病死亡一次性补助金( )
第4页
编号:
劳动者职业健康监护档案
单 位: 姓 名: 建档日期:
辽宁省卫生厅 制
说 明
一 、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体的职业健康状况的记录,历年的职业健康监护资料应归为一档,永久保存。
二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存,不得丢失或损坏。
三、劳动者职业健康监护档案内容包括:
1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史; 2、相应作业场所职业病危害因素监测结果; 3、职业健康检查结果及处理情况;
4、职业病诊断等劳动者健康资料。
四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写,字迹清楚、工整,应用中性碳素笔填写。
五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录,应逐年填写。
六、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素监测结果登记表是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。
七、表四、表五分别是对劳动者职业性体检情况和历年职业病诊疗情况的记录。
八、档案续填表格应按原版印刷。
2
一、基本情况
姓名: 性别:
出生日期: 年 月 日 婚否: 文化程度: 联系电话:
身份证号码:
家庭住址:
单位:
车间: 岗位:
职业危害因素:
管理编号:
体检表编号: X
既往病史:
家族疾病史:
月经史及生育史:
参加工作时间及单位:
既往接害时间及单位:
上岗前安全卫生教育:
本人签名:
年 月 日
工种: 光片编号: 用人单位签章 年 月 日 3
二、劳动者职业史
4
三、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素检测结果
5
四、历年职业健康检查结果及处理情况
6
五、职业病诊疗及处理情况
7
六、职业病诊疗及工伤残鉴定结果
8
记 事
9
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