医疗事故赔偿协议书样本

医疗事故赔偿协议书样本

医疗事故赔偿协议书(样本)

   甲方:_______________ (医疗机构)

   乙方:_________________ (患方)

   甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

   一、患者基本情况:

   姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址:

   身份证号:       住院号:

   疾病诊断:

   治疗结果:

   二、 方共同认定的医疗事故等级:

   三、 医疗事故原因

   四、 赔偿数额

   1、医疗费: 元;

   2、误工费: 元;

   3、住院伙食补助费: 元;

   4、陪护费: 元;

   5、残疾生活补助费: 元;

   6、残疾用具费: 元;

   7、丧葬费: 元;

   8、被抚养人生活费: 元;

   9、交通费: 元;

   10、住宿费: 元;

   11、精神损害抚慰金: 元;

   12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费: 元(不超过2人)

   合计: 元

   五、 偿款给付时间:

   六、 违约责任

   七、 其他

   1、 出院处理:

   2、 如为死亡患者,尸体处理

   3、 其他

   八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

   甲方:             乙方:

   代理人:            代理人:

   日期:             日期:

   见证人:

   日期:

   注:具体条款根据不同情况可以增减

 

第二篇:医疗事故赔偿协议书

医疗事故赔偿协议书

甲方:_______________ (医疗机构)

乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址:

身份证号: 住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费: 元;

2、误工费: 元;

3、住院伙食补助费: 元;

4、陪护费: 元;

5、残疾生活补助费: 元;

6、残疾用具费: 元;

7、丧葬费: 元;

8、被抚养人生活费: 元;

9、交通费: 元;

10、住宿费: 元;

11、精神损害抚慰金: 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费: 元(不超过2人)

合计: 元

五、 赔偿款给付时间:

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理:

2、 如为死亡患者,尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人:

日期: 日期:

见证人:

日期:

注:具体条款根据不同情况可以增减

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