医疗事故赔偿协议书样本
医疗事故赔偿协议书(样本)
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址:
身份证号: 住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、 方共同认定的医疗事故等级:
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费: 元;
2、误工费: 元;
3、住院伙食补助费: 元;
4、陪护费: 元;
5、残疾生活补助费: 元;
6、残疾用具费: 元;
7、丧葬费: 元;
8、被抚养人生活费: 元;
9、交通费: 元;
10、住宿费: 元;
11、精神损害抚慰金: 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费: 元(不超过2人)
合计: 元
五、 偿款给付时间:
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
见证人:
日期:
注:具体条款根据不同情况可以增减
医疗事故赔偿协议书
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址:
身份证号: 住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费: 元;
2、误工费: 元;
3、住院伙食补助费: 元;
4、陪护费: 元;
5、残疾生活补助费: 元;
6、残疾用具费: 元;
7、丧葬费: 元;
8、被抚养人生活费: 元;
9、交通费: 元;
10、住宿费: 元;
11、精神损害抚慰金: 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费: 元(不超过2人)
合计: 元
五、 赔偿款给付时间:
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
见证人:
日期:
注:具体条款根据不同情况可以增减
想学法律找律师请上医疗事故赔偿协议书样本医疗事故赔偿协议书样本甲方医疗机构乙方患方甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定经协商在完全自…
协议书甲方医疗机构乙方患方关于乙方患病的有关问题甲乙双方根据法律法规之规定本着平等诚实信用的原则经协商在完全自愿的情况下达成如下协…
医疗纠纷赔偿协议书甲方水城矿业集团中心医院医疗机构乙方彭传凤患方甲乙双方根据医疗事故处理条例医疗事故分级标准试行等的规定参照贵州省…
医疗事故赔偿协议书范本格式甲方医疗机构乙方患方甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定经协商在完全自愿的情况下达成如下协议一患者基本情况…
医疗事故赔偿协议书签订注意事项作者易法通撰写时间20xx14医疗事故赔偿协议是医疗机构与患者就医疗事故所达成的赔偿协议的一种文书一…
医疗纠纷调解协议书甲方医院乙方患方患者基本情况姓名性别年龄住址住院号调解人律师事务所律师患者于年月日在甲方住院诊断为住院天患者治疗…
医疗事故调解协议书甲方医院地址联系电话邮政编码乙方性别年龄身份证号码住址联系电话邮政编码与患者关系患者本人法定监护人委托代理人其他…
申请医疗事故赔偿协议书平罗县卫生局本人魏光华20xx年6月26日不慎将右肱骨内髁斯脱性骨折住平罗县中医院外二科手术治疗期间平罗县中…
医疗事故赔偿协议书范本格式甲方医疗机构乙方患方甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定经协商在完全自愿的情况下达成如下协议一患者基本情况…
医疗事故调解协议书1医疗事故调解协议书甲方医院地址联系电话邮政编码乙方性别年龄身份证号码住址联系电话邮政编码与患者关系患者本人法定…
工伤事故赔偿协议书范本甲方医疗机构乙方患方甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定经协商在完全自愿的情况下达成如下协议一患者基本情况姓名…