社会福利院养老服务协议：

协议编号： 年 月 日 甲方（养老院）：

法定代表人：

住所地：

电话：

乙方：（入住老人）

姓名：

年龄：

性别

身份证号：

原单位：

丙方（亲属或本市担保人）

亲属姓名：

与入住人的关系：

工作单位：

身份证号：

住所地：

联系电话：

担保人姓名：

入住休养须知

一、家属应如实反映休养者的生活情况、身体健康情况并携带来院前的就医病历，办理入住手续时提交休养者的身份证复印件一张，近期免冠一寸照片一张。

二、《入住协议书》必须由本市常住户口的家属或担保人凭有效证件签定。

三、现金、存折、有效证券、金银首饰自行妥善保管，或委托院方代管。自行保管不善丢失，院方不负责任。

四、休养者入院前需搞好个人卫生。

五、办理入院休养手续时需交５００元的押金。（老人急病用款）

六、在院休养期间需遵守《入院协议》的各项规定。

七、休养者必须遵守国家法律和我院的各项规章制度，违者按规定进行相应处理。

协议总则

一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。

二、各方签约表明：

①甲方是XXX市社会福利院和城乡敬老院，是为XXX市XXX区的“三无”老人提供生活休养机构。生活费是执行“三无”老人生活标准。 ②甲方收费执行市物价局部门规定的收费标准，如物价上涨或其它因素可以根据物价部门新规定执行。

③甲方要对乙丙方实行15天的试住期,如果在此期间老人不能很好的按本协议约束自己,给甲方工作和他人造成了影响的,甲乙丙三方协议无效,甲方对乙方做出拒收的处理。

④入住甲方的乙方必须是完全自理老人（除“三无”老人），除（“三无”老人）老人到了介助、介护时期丙方必须接回自已安排，或者转入福寿园老年公寓介助部、介护部。自通知入住老人为介助老人或介护老人之日起5日内，5日后丙方不接回老人，并且赖在甲方不出院的乙方在院里出现一切人身事故甲方不负任何责任。自此通知5日后起合同失效，甲方视丙方遗弃乙方，乙、丙方同时要承担对甲方造成各种损失和相应的法律责任。

⑤甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。

⑥乙方在甲方生活期间吵架1次扣押金50元(不分谁是谁非)，乙方吵架超过3次，甲方通知家属或单位接回，双方解除协议。如丙方不接回，甲方有权送回。乙方和丙方不同意交急病暂存款（500元）的，乙方在甲方生活期间生病、自身发生事故，甲方及时通知丙方，同时甲方只尽人道主义把乙方及时送到医院，救治事宜由乙丙方自行办理。如果丙方在接到通

知后不能及时赶到医院交住院医疗款，耽误乙方治疗，由乙方、丙方承担后果责任。甲方不负责任。

⑦乙方入院后，因不服从管理，经教育不改者社会福利院将人退回，若隐瞒事实真相，将追究当事人的责任。

⑧乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分

了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。 ⑨丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。

⑩乙方入住甲方后，甲方床铺取暖不许用电褥子，房间用电除夜间照明灯正常使用，其它电源到规定时间自动断电(电源自动控制器)。

⑾乙方入住甲方后，甲方发放统一床单一套，以后需要更换时，乙丙应付给甲方床单的成本费。

因甲方距市区较远，交通不便，并且医疗条件有限。如果入住人员在院期间突发急特病症，不能及时治疗，甲主不负任何责任。如果老人需要住院治疗，但乙丙方不到医院治疗，在院里吃药维持治病的，出现一切后果，甲方概不负责。

乙方在院里生病或正常死亡、自身意外、任何自伤、对他人造成伤害及意外事故，造成后果由乙方和丙方负责，甲方应及时通知丙方在接到通知5小时内接管乙方。乙方、丙方应向甲方提供准确详细的地址和联系电话，如有变更及时通知甲方，如果乙方在院期间发生上述情况的，乙方、丙方已留电话和地址联系不上，出现一切后果由乙方、丙方负责。

⑿三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解三方的权利和义务。

三、情形变迁时，得订立补充协议。

任何一方认为有必要，可订立补充条款。

协议分则

一、甲方的基本权利和义务 一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的护理人员和服务人员（无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净；

二、生活照料的义务。按照入住“三无”老人的身体状况（自理、介助、介护）提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人（“三无”老人）喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾“三无”老人的日常生活起居及一日三餐。

三、医疗护理的义务（“三无”老人）。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的“三无”老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人（“三无”老人）制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财

产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务。影响到他人正常生活的甲方有权退人，交还丙方。

四、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。

五、对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

二、乙方的基本权利和义务

一、遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。

二、遵医嘱。老人生病期间吃药，不能自理的要告知服务员帮助完成，如果不告知，出现事故与甲方无关，甲方不负任何责任。

三、乙方应及时交纳费用。交款方式按年交现金（最少为一季度）。在上次交费日前5日交下年度或下季度的生活费，未按规定时间交费，乙丙方按年或季交费的30%交滞纳金，甲方随时可视合同终止。如老人请假回家、访友、治病等（包括任何理由出院或终止合同）甲方不予退回本月的生活费。对偶发性费用如治疗、抢救费、损坏公物费用等应随时结清。

四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同；如不在甲方登记私自外出或者是家属陪同外出的，在甲方生活区以外发生的一切

人身事故与甲方无关，甲方不承担任何责任，由乙丙方承担责任。

五、家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。

六、乙方不得参与甲方的管理工作，认可到甲方的生活条件。 三、丙方义务

一、丙方应保证至少二星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金50元。

二、丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。

三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

四、丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。

五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。

四、三方安全义务

一、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记；

二、乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任；

三、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任；

四、乙方不得擅自在房间内装置家具和其它设备。

五、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：

1、 在房间内保管贵重物品；

2、 会见可能有纠纷的客人；

3、 认为自身安全受到他人威胁；

4、 对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；

5、 服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；

6、 对于某种器材或设备的使用方法不明；

六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。

七、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意；

八、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责；

九、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；

十、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任；

十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。

十二、非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。

十三、乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。 协议费用

五、服务费用

乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：市社会福利院

财务室。

一、乙方应向甲方支付如下固定费用： （实际交一次性押金500元+每月每人生活费270元）

1、床位费每月150元；

2、伙食费每月90 元；

3、冬季取暖费每月30元；

5、交纳押金 500元。

6、其他约定的服务收费计 110元。（服务费、洗衣粉、水电费、电视费、书报费、维修费、活动费、用品折旧费等）实际发生额：冬季380元，夏季350元。

7、每月交纳的费用，如乙方原因不在院内住宿，不在养老院内就餐，餐费、床位费不予退还。

二、固定费用按年或季度收费须由乙方在费用发生5日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法；

三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取；

四、乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；

五、乙方必须遵守甲方的各项规定和制度；

六、在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙丙方负担：

1、 医疗费用；

2、 丧葬费用；

3、 违反乙方义务，造成自身或他人伤害或损失；

七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。

协议附则 一、单方协议解除

一、以下情况下甲方可解除协议：

1、 甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；

2、 乙方患传染病、精神病；

3、 乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名（超过院民总数的50%）老人投诉；

4、 乙方涉案刑事犯罪；损害社会公共利益；

5、 乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金；

6、 乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

二、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；

三、任何一方解除合同，须至少10天前通知对方；

四、合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用；

五、如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；

六、合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。

二、违约责任

除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金500元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。

三、解决争议的办法

各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。

四、其他条款

一、协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；

二、本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。

五、补充条款

1、

2、

3、

4、

5、

6、

7、

甲方：（盖章）

法定代表人：

委托人：

乙方：（入住老人本人签名）

姓名：

丙方（亲属签名） 亲属姓名：

担保人姓名（签名）：

协议签订时间：年 月 日

 

第二篇：托养人员入住福利院协议书

托养人员入住福利院协议书

入住号：_________

接收方：_________（以下简称甲方）

送住方：_________（监护人，单位以下简称乙方）

入住方：_________（以下简称丙方）

本合同签约各方，就本合同书中所描述的项目内容，以及与之相关的法律问题经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》之规定的精神，达成如下协议，由签约各方共同恪守。

第一条 乙方和丙方已了解甲方提供托养服务的基本情况，自愿向甲方提出申请：要求将丙方送交甲方托养。

甲方同意接收丙方并按有关规定为其提供托养服务。

乙方是丙方在甲方托养期间的监护人，监护单位。

第二条 丙方入住福利院前要到正规合法的医疗机构进行体格检查，并将检查结果交甲方查收备案，由甲方审定护理等级和安排床位。乙方必须按甲方的规定办理好有关入住手续，并交清一切费用，按约定的时间入住。

第三条 丙方必须按甲方的规定，只准带个人生活必需品入住，不准带家具家私等杂物入院，特殊情况要经甲方批准。

第四条 乙方必须按以下规定准时、足额，交清以下各项费用：

4．1 入住前按入住标准交清相应“一次性设备购置费”；并预交1或2个月的“入住费”（包括床位费、水电杂费、护理费、伙食费）。伙食费按月标准足额预交，每月按实际就餐数结算一次，结余转入下月。

4．2 以后入住费可采取逐月预交，或按季度预交，即每月除节假日向甲方财务预交下个月或下季度的入住费，同时结清上期拖欠的各项费用。

4．3 丙方在托养期间，如有病需要入住甲方的住院部治疗者，要执行住院交费规定，预交“医疗按金”每期_________元，住院后按实际开支结算，当医疗按金不足时，要补预交医疗按金。

4．4 遵照民政部规定，丙方每体检一次的费用由乙方自理。

4．5 入住人员患急、危、重疾病时，甲方有权送到本院门诊治疗或实施急救，乙方接到甲方通知后应及时赶到并承担一切医药费、诊治费；甲方可按乙方意见协助转送上级医院，一切费用由乙方自理。若因乙方原因延误丙方的抢险治疗，后果由乙方自负。

4．6 乙方如逾期未交清费用，每超过一天按欠费总额的_________％加收滞纳金；超过_________个月，除加收滞纳金外，甲方有权将丙方送交乙方。

4．7 对入住人员自带药物治疗使用者，甲方将不承担药物引起的一切后果责任。

第五条 甲方负责为丙方按其核定护理等级规定的服务细则和其它服务项目内容规定，努力提供优质服务，并虚心听取乙方和丙方提出正确的批评和建议；根据丙方身体健康状况和自理能力的变化，及时调整护理等级、床位、住宿区，调整后各项收费标准也同时作相应的调整，并提前通知乙方。

第六条 丙方一旦有特殊情况发生，甲方及时通知乙方，乙方须尽快到现场处理，如乙方接到通知，不到场、迟到、无答复，后果由乙方负责。

第七条 丙方在托养期间必须遵守甲方的各项规章制度，离院外出要向工作人员请假，经批准后方可离院，外出期间所发生和一切安全事故与甲方无关；凡请假外出超过_________年的当自动退住，如丙方在甲方管辖范围内，因自我意识行为而引发的危害，走失等事件，而甲方无法防范制止或防制止无效，甲方不负法律责任。

第八条 乙方在向甲方交清应交的费用基础上，有权随时解除合约，如丙方入住时间在_________天内要退住，甲方将一次性设备购置费的，_________％退回给乙方，设备归甲方；入住时间超过_________天退住的，不退一次性设备购置费，退回所购买的床上用品和生活用品；退住当月按实际住院天数计算各项费用。丙方因病转入甲方住院部治疗的，仅收取住院部费用，不收生活区的床住费和杂费。若丙方出院外治疗，愿意保留原床住，乙方每月要交床位费。

第九条 如因物价指数上升，经上级批准调整各项收费标准时，甲方应提前_________天通知乙方，乙方须按新标准交费。

第十条 如遇以下情况之一，甲方通知乙方将丙方接回或甲方将丙方送回乙方，乙方必须服从。 10．1 拖欠费用逾_________天的；

10．2 丙方患传染病，精神病；

10．3 丙方不服从甲方管理，违反规章制度屡教不改。

第十一条 本协议一式两份，甲，乙双方各执一份。本协议自双方签名盖章之日起生效，有效期自丙方退出止。

第十二条 在本协议有效期内，签约各方如发生争议时，先由甲、乙、丙三方协商解决；如不能解决交上级有关部门裁决。

甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________

经办人（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日