附件：

核技术应用项目

环境影响登记表

项目名称 填表人 项目联系人 填报单位全名称

填报单位公章

国家环境保护总局监制

填 表 说 明

1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置，

类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

销售、使用V

一、项目概况

二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）

三、放射源

注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置

五、废弃物

注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为

3

mg/m,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或

3

Bq/m)，年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）

 

第二篇：环境影响登记表样本

编号：【 】

建设项目环境影响登记表

（试 行）

项目名称：新平金茂房地产开发有限公司新平金茂大酒店

建设单位（盖章）： 新平金茂房地产开发有限公司

编制日期：20xx年 3月 21 日

国家环境保护总局制

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