心理咨询协议书

（试 行）

甲方（来访者或其法定代理人）：

身份证号码：

乙方（心理咨询师）：

身份证号码：

根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，为保障咨询效果，在诚实守信、相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，的前提甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议：

一、 良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。

二、收费原因：开始咨询意味着你对咨询师的接纳和信任，咨询费用不仅仅是咨询师劳动的报酬，也体现了投入与关注成正比的心理学原则。因为咨询过程是不断成长的过程，成长会使人产生焦虑、恐惧等不良情绪，物质的投入和精神的投入一样可以增强意志行为的动机，最大可能的避免逃避或退缩，而免费意味着你在任何环节都可能逃避，因为逃避对你来说零损失，实质上是阻碍了自身人格的成长。

三、 双方在每次咨询前均要做好准备工作，双方在咨询后应及时交流咨询感受，以便调整咨询方案与进程。

四、 甲方应认真配合乙方填写心理咨询记录。

五、 咨询方案以双方议定为准。任何一方在具体修改方案时，均应得到另一方的同意。咨询方案确定后，咨访双方应按约定履行各自的配合协作义务，以保证咨询效果。

六、 甲方缴费后，双方的预约才开始生效。乙方和甲方均应保证咨询于约定时间正常进行。如有改动，应提前12小时通知对方。如违约，按约定承担相应责任。

七、 每次咨询，甲方和乙方按约定时间须提前5—10分钟到来，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。甲方若迟到，仍按约定时间记时。迟到20分钟以上，本次咨询取消，扣取半个咨询时的费用；若乙方迟到20分钟以内，仍按约定

时间记时；迟到超过20分钟时，甲方有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。

八、 心理咨询并享受优惠项目的求助者，如中断咨询，按甲方实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。

九、有自杀倾向或自杀未遂的行为的来访者前来咨询时，咨询师会尽量为来访者提供帮助。如来访者最终选择自杀，责任及行为后果将由来访者本人全部承担。

十、甲方的责任\权力\义务:

责任：

(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；

(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题地方法；

(3)完成双方商定的作业。

权力：

(1)有权力了解咨询师的受训背景和执业资格；

(2)有权力了解咨询的具体方法\过程\原理；

(3)有权力选择或者更换合适的咨询师；

(4)有权力提出转介或者中止咨询；

(5)对咨询方案地内容有知情权\协商权和选择权。

义务：

(1)遵守咨询机构地相关规定；

(2)遵守和执行商定好地咨询方案各方面地内容；

(3)尊重咨询师,遵守时间,如有特殊情况提前告知咨询师。 十一、 咨询师的责任\权力\义务

责任：

(1)、心理医生在从事心理咨询与治疗时，应遵纪守法、遵守心理医生道德准则，在其工作中建立并执行严格的道德标准。

(2)、心理医生应注意加强自身的修养，不断完善自己，提高自己的心理健康水平。

(3)、心理医生应不断学习本专业的有关知识，通过不断改善自身的工作实践、教学和科研水平，以促进自身的专业发展，提高专业服务水平。

(4)、心理医生应明确了解自己的能力界限和专业职能的界限，不作超越自己能力和职能范围的事情。

(5)、心理医生不得因来访者的性别、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视来访者

(6)、心理医生在治疗关系建立之前，应使来访者明确了解心理咨询与治疗工作的性质、工作特点、收费标准和这一工作可能的局限以及来访者的权利和义务。

(7)、心理医生在对来访者进行工作时，应与来访者对工作重点进行讨论并达成一致意见，必要时(如进行实地冲击疗法)应与来访者达成书面协议。

(8)、心理医生应明确其工作的目的是促进来访者的成长、自强自立，而并非使来访者在其未来的生活中对心理医生产生依赖。 权力：

(1)有权力了解与求助者心理问题有关的个人资料；

(2)有权力选择合适的求助者；

(3)本着对求助者负责的态度,有权力提出转介或者中止咨询 义务：

(1)向求助者介绍自己的受训背景；

(2)遵守咨询机构的有关规定；

(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

(4)尊重甲方、遵守时间,如有特殊情况提前告知甲方。

十二、与来访者的关系

心理医生应尊重来访者，按照本专业的道德规范与来访者建立良好的治疗关系。

(1)、心理医生应对自己所处的位置对来访者的潜在影响有清楚地认识，不得利用来访者对自己的信任或依赖谋取私利。

(2)心理医生应努力保持和来访者之间客观的治疗关系，为此应避免在治疗中出现双重关系(即应避免与熟人、亲友、同事等建立治疗关系);一旦业已建立的治疗关系超越了客观的界限(例如发展了异性之间的亲密关系)，应采取适当措施终止这一治疗关系

(3)、当心理医生认为自己不适合于对某个来访者进行工作时，应对

来访者作出明确的说明，并且应本着对来访者负责的态度将其介绍给另一位合适的专业人员。

十三、关于保密

咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公开，如乙方违背此条，甲方可追究甲方的法律责任 但下列情况除外：

（1）经过您的书面同意；

（2）法律规定的例外情况；

（3）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及文章书籍等的撰写；

（4）可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。

（5）咨询师为了更好地帮助您，有时会提议对咨询过程进行录音、录像，您有权予以拒绝。若您同意录音、录像，咨询师将与您另外签订保密协议。

十四、 咨询时间、收费标准及咨询方式

咨询时间：每周次，每次

具体咨询时间为

收费标准： 元/次。

咨询方式（面询、电话或网络等）： 十五、咨询后约定：

1、 乙方在咨询后可以继续回访，促进咨询效果巩固；如果甲方不同意回访请说明 。在甲方自愿并留下真实、有效的联系方式的前提下，乙方对甲方通过电话、短信、电子邮件等方式对甲方进行回访，了解咨询的中长期效果，帮助甲方保持长久的心理健康。

2、 甲方如果愿意可自动成为乙方会员，优先享受乙方主办的各种免费沙龙、工作坊和讲座。

十六、本协议从 年 月 日至 年 月 日止。 十七、其中内容如有变动，甲、乙双方需重新签订《协议书》，原《协议书》自行废止。

十八、相关约定

1. 本机构心理咨询人员不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。对此，接受咨询的人员及其家属应予以配合和遵守。（这条很重要，是约束双方的，不单是约束咨询师的，也是约束来访者的，发现来访者人员可能患有精神障碍的，建议其到相关医疗机构去就诊，对此接受咨询人员的家属应该给与配合和遵守，这一点要征得接受咨询的人和家属的配合，这是一个制约，这是精神卫生法中的要求）

2.签定本协议后表明乙方已经履行本协议的告知义务，甲方已清楚咨询关系双方特定的责任、权利与义务，甲方同意并遵守本协议，主动要求心理咨询服务，配合咨询师的工作。

3.心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、 严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素 共同影响。鉴于心理咨询的性质和职业道德要求，咨询师不能对 咨询效果做出绝对承诺。

4.如果甲方未遵守咨询预约时间且未提前告知咨询师，咨询师可以视为甲方主动中止咨询。

十九、免责条款

1.如甲方故意隐瞒与咨询有关的真实情况从而造成求助者心理问题加重以及由此带来的不良后果，咨询师和本机构不承担责任。

2.在咨询协议期内以及咨询关系结束之后，对于求助者在咨询室之外发生的意外人身伤害或者财产损失，咨询师和本机构不承担责任。

3.在心理咨询过程中，求助者因自身原因而突发疾病或意外死亡，或因自身原因造成情绪失控而发生自伤、自残、自杀等后果，咨询师应及时采取措施控制事态恶化，必要时可与求助者的监护人、家属及相关部门取得联系，以保护求助者人身安全。但因此造成的损害后果，咨询师与咨询机构不承担责任。

4.一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，对此造成的人身或者财产损失，另一方不承担任何责任。

5.因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任。

二十、其他约定

1. 为保证咨询效果，咨询双方应遵守心理咨询的基本设置，除在咨询时间进行咨询外，一般咨询双方不宜建立其他联系。

2.本协议甲方无论用真实姓名签订或者用化名签订，均为乙方真实意思表示，具有同等的法律效力。

3．求助者应在咨询前一天主动联系咨询师确认第二天咨询时间。求助者如未按约定时间进行咨询，按协议相关规定收取本次费用。

5.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.本协议未尽事宜，经双方共同协商后补充如下：

甲 方：

代 理 人：

联系方式：

乙 方：

心理咨询师：

签约日期 年 月 日 参阅资料：

重庆祚山心理咨询所

爱家心理咨询中心

上海市心理咨询师协会心理咨询协议范本

中国EAP学院有限公司心理咨询师协议书（试行）

 

第二篇：推荐协议书

招生推荐协议书 编号：

甲方：兰州科技职业学院招生办公室 负责人：

乙方： 身份证号： 电 话： 甲乙双方为搞好兰州科技职业学院20xx年秋季招生工作，本着平等、自愿的原则，达成以下推荐人招生协议：

一、招生区域及数额：

1.甲方委托乙方在省市县开展招生宣传及报名咨询工作。

2.乙方在给区域代为甲方招生人数不低于人。

二、甲方责任：

1.为乙方出具推荐招生授权书、办学许可证复印件、收费许可证复印件等证明。

2.为乙方提供一定数量的招生简章、宣传画册、VCD光盘等必要的宣传资料以及统一编号的新生入学报名表。

3.向乙方提供学院有关招生工作的最新信息、政策规定。

4.经常与乙方保持联系，了解乙方招生进展情况，并提供必要的指导。

5.按规定向乙方兑现招生劳务费。

三、乙方责任：

1.乙方应向甲方提供身份证等真实证件的复印件，并填写招生推荐人登记表，确定固定通讯地址及联系方法。

2.乙方务必在规定区域内按招生简章有关介绍开展招生宣传及报名咨询活动，指导学生填报我院报名表，并及时以传真、特快专递、电子邮箱等形式将学生报名表复印件寄发至我院招生办公室招生主管负责人收，以便我院及时为相关学生寄发录取通知书及入学须知。

3.乙方在当地报纸、广播、电视等新闻媒体刊播招生广告须经甲方审定，经费由乙方自付，有关手续由乙方办理。

4.乙方可按甲方规定代收报名费，除此之外，不得以任何名义向学生及家长收取其它任何费用。否则，由乙方承担由此造成的一切消极影响，情节严重的甲方将依法追究其法律责任。

5.乙方报名费收款收据需向甲方统一编号登记并领取，凡开学期间不能及时退还收据存根的，按收据编号及报名费金额在乙方招生劳务费中扣除。收据如有撕毁的、涂改的亦按此法处理。

四、推荐招生报名资料输入及录取通知书发放方法：

我院推荐人招生负责人员将按收阅日期及时将推荐人招生报名表相关信息输入计算机报名数据库（此数据库具有拒绝重复输入及信息录入后能修改的特点）。凡与库中信息重复者，计算机报名系统自动拒绝输入，报名信息按无效处理。有效报名表招生办将及时按地址寄发录取通知书，并做好编号登记工作。

五、推荐人招生人员违规处理办法：

为了规范推荐人招生行为，推荐人招生人员以下行为严厉禁止并应给予经济处罚的：

1.在甲方校内私自设立招生办事处，伺机乱拉学生，凡经举报证实者，每次按美每生1000元标准扣除乙方招生劳务费。

2.未按规定区域招生，协议区域外所招学生原则上不予结算劳务费。

3.未完成议定指标者，结算时将原有支付标准降低成本50元/每生。

4.在招生劳务费兑现过程中无理取闹者，由招生办酌情扣除500—1000元招生劳务费。

六、招生劳务费兑现时间及依据：

1.学院招生办20xx年9月份统一兑现招生劳务费，并于20xx年9月底结束，逾期不来结算劳务费者，原则上不再办理兑现手续。

2.推荐人在兑现劳务费前请提前三天与招生办专职人员预约结算确认时间。

3.招生劳务费兑现确认依据为推荐人招生协议，乙方学生报名表原件、甲方招生办计算机录入系统新生报到缴费名单，必要时可查阅我院录取通知书发放记录。

七.推荐人招生劳务费结算标准：

1.凡在协议规定区域按要求开展招生工作，完成议定指标者，甲方分级段按以下标准结算乙方招生劳务费：（短期培训学生标准低于以下标准每生按400元，其余中专、大专生均适合以下标准）

①.1—5人，每生元； ②.6—10人，每生元； ③11人以上，每生元。

2.招收计划内统招的学生，该学生须参加甘肃省招办统一电子网录取注册，每生按结算。

八、本协议一式两份，具有同等法律效力，双方各执一份。自签字之日起生效，双方共同遵守。

甲方：兰州科技职业学院招生办公室 乙方：

通讯地址： 通讯地址

邮编： 邮编：

电话： 电话：

传真： 传真：

经办人： 经办人：

经办日期：20xx年 月 日 20xx年 月 日

外派招生工作人员须知

1.招生人员外出前必须全面熟悉学院的招生相关规定，带齐所有必须的证件、资料等物品。

2.严格按外出差旅费标准预借招生活动经费，并妥善保管，丢失责任自负。

3.招生人员到达招生区域后，应根据知名度高、交通通信便利、价格适中的原则选择好招生住宿地点，及时向省负责人、学院招生办报告所住宾馆名称、房号、电话号码、通信地址、邮编等。

4.招生人员应及时悬挂招生横幅，刻制包括招生点联系地址和电话的条形章，并在每张宣传资料上盖上印章，扩大对招生报名咨询处的宣传。

5.招生人员要深入了解当地的风土人情，根据当地学生及家长的心理特点，有针对性的开展宣传和咨询活动，并与自主设点区域外的学校老师、人才交流中心、专业招生公司联系代理招生事宜，多方位组建当地的招生网络。

6.招生人员要多方面了解当地高考、高招咨询会、学生填报志愿、学生领取高考成绩单的准确地点和时间，抓住一切宣传时机，深入学校和学生中间开展形式多样的宣传活动。尽可能组织地区性专场报名咨询会或报告会等影响较大的公关活动，使学生和家长熟知学院及当地报名地址。同时，积极创造条件邀请并组织当地教委（教育局）、招办、中学领导、学生及家长来我院参观考察。

7.报名地点每日必须有固定人员接听咨询电话电话，接待来访家长。接待人员要注意仪容仪表，统一着装；接待要热情礼貌，举止文雅，讲究策略和技巧；接待房间必须干净整洁，清爽宜人。

8.尽可能收取学生报名费，收费时并必须开具收款收据，并注明该生所报专业和收款人姓名。

9.每日整理统计报名咨询资料，每隔三天向点负责人、学院招生办外事负责人汇报一次招生点工作进展情况，同时以电话或传真、特快递等形式向学院招生办传递考生报名详细信息，由学院及时发放录取通知书，并与家长联系通知书收到与否，适时补发。

10.尽可能组织已报名新生在当地开展宣传咨询活动，并与之经常联系，充分做好此部分学生的稳定工作。

11.招生点工作人员必须尽最大努力，超额完成招生任务，并在开学报到时统一组织新生乘车到校报到，确保学生的人身和财物安全。

12.招生结束，招生人员必须交回剩余物品、资料、广告、样报等，并及时整理相关票据及所招新生的有效证明，按规定办理报销手续。

13.招生人员对领取的空白招生介绍信及收款收据，只能按规定用作招生，不得乱作它用，招生结束后及时交回。若有违犯，将追究其本人有关经济或法律责任。

14.新生报名工作结束后，各招生点工作人员需对本招生点招生情况做客观、全面、系统的书面总结汇报，以此作为下一年度招生决策的第一手参考资料。

15.招生人员必须顾全大局，服从分配，遵守学院各项招生规定，处处维护学院声誉。

兰州科技职业学院招生办公室 20xx年5月5日