建设工程安全生产管理协议书

甲方：

乙方：

为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，明确甲乙双方的安全管理责任，切实做好 新建海南东环铁路博鳌站站房及相关工程的 (工程名称) 安全生产，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《化学危险品安全管理条例》、《企业职工伤亡事故报告和处理决定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》等法律法规规章要求，同时依据甲乙双方合同要求，特签订本协议。

（一） 说明

1、 施工期间，甲方授权 同志为本工程己方项目负责人，其安全生产考核合格证书编号为： ，乙方授权 同志为本工程己方项目负责人，其安全生产考核合格证书编号为： 。上述甲乙双方项目负责人全权负责各自单位的安全管理工作，上述人员发生变更，甲乙双方应及时沟通，并留下书面变更记录。

2、 甲乙双方应根据合同及本协议要求，分别认真做好各自的安全管理工作，最大限度减少和杜绝各类伤亡事故的发生。

3、 甲乙双方在履行法律法规要求的安全职责过程中，需要甲乙双方合作共同完成的工作，甲乙双方必须严格按照协议约定的工作程序执行，确保法律法规要求的职责得到落实。

4、 甲乙双方依据国家地方法律法规、合同及本协议内容在施工过程中留存的书面记录，做为甲乙双方履行各自安全职责的主要证据。

5、 本协议所称伤亡事故均包括对第三方人员造成的伤亡事故。

（二） 甲方责任

1、 甲方必须建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程、教育培训制度、应急预案等内业资料，并指导要求乙方建立健全自己相应资料。

2、 甲方负责根据工程合同约定，为乙方提供符合安全要求的机械设备、临时用电设施、居住住所以及安全防护设施的物资（具体范围以双方合同为准）。

3、 甲方负责对乙方进行施工现场安全技术措施的技术交底和安全交底工作，交底以书面形式交至乙方管理人员，并由双方管理人员签字确认。

甲方进行的安全交底侧重于“物的不安全状态”隐患。甲方未履行上述责任，造成伤亡事故，由甲方承担相应责任。

对于“人的不安全行为”方面隐患的解决，由乙方负责根据相关操作规程或标准规范对乙方

人员的操作行为进行安全交底。

4、 甲方负责根据相关规定，明确在较大危险因素的场所和有关设施、设备上设置安全警示标志的要求。

土方基础工程较大危险因素的场所和有关设施、设备主要包括：施工现场入口坡道、基坑壁处、人工挖孔桩、配电箱及氧气、乙炔瓶等易燃易爆物品存放处等。

市政工程较大危险场所及有关设备主要有：市政暗河的沟槽防护、构配件吊运安装、配电箱、以及油料等易燃易爆品的存放等。

5、 甲方负责组织乙方及相关方，进行施工现场安全生产的各项验收工作，验收工作必须履行书面手续，甲方、乙方、第三方等相关方签字确认。

需要进行安全生产验收的工作由乙方负责申请报验。

安全生产验收工作内容主要包括：分项工程的验收工作；乙方报验的安全防护措施的验收工作等。

6、 为督促和协助乙方做好施工现场安全管理，进一步消除施工现场安全隐患，甲方有权对乙方安全责任区进行安全检查，对发现的“人的不安全行为”、“物的不安全状态”、“环境的不良因素”等各类隐患，甲方可以以文字或口头形式要求乙方及时整改。

乙方必须知晓，甲方对乙方施工现场进行的安全检查并非本协议要求甲方必须履行的责任，甲方对乙方安全管理责任区域和范围内隐患未及时得到消除导致的事故不承担主要责任。

7、 当乙方根据本协议，书面提出某作业场所存在安全隐患导致无法施工时，甲方负责和乙方共同协商，消除作业场所的安全隐患，保证施工工人的安全，隐患消除完毕，需留存相应的资料，甲乙双方签字确认。

8、 为督促和协助乙方开展安全教育，甲方应在乙方入场后，与乙方共同对其施工工人进行一次入场安全教育（教育时间由双方协商确定）；甲方还应在施工过程中对乙方施工人员进行定期或不定期的安全教育，乙方现场负责人应对甲方每次进行的教育记录进行签认。

乙方必须知晓，甲方对乙方施工工人进行的安全教育并非本协议要求甲方必须履行的责任，甲方对乙方事故人员缺失安全教育不承担主要责任。

9、 甲方对乙方落实法律法规规章要求、落实合同及本协求情况，有权进行监督，对不满足安全管理要求的人员提出更换，对乙方违法行为有权进行举报，对违反合同及协议的行为，有权及时制止，同时，因乙方违法或违反合同、协议对甲方造成的损失，有权进行索赔。

（三） 乙方责任

1、 乙方现场负责人必须持有法定代表人身份证明书或授权委托书，同时持《安全生产考核合格证书》上岗；安全管理人员也必须持有《安全生产考核合格证书》。乙方使用不满足上述条件的人员对现场进行管理，本单位施工工人发生伤亡事故时，由乙方承担主要责任

2、 乙方必须按甲方的要求建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程、教育培训制度、应急预案等内业资料。

3、 乙方进场后必须及时到安全管理部门备案你公司及个人的相应安全资料，经安全及各部门签字同意进场后方可进场。同时必须签定并服从甲方关于施工现场安全管理的各项规定，乙方不服从管理导致生产安全事故的，由乙方承担主要责任。

4、 乙方特种作业人员必须持证上岗，电气焊工人每天动火前，必须开动火证，看火人到位，并采取防护措施。

5、 乙方施工现场专职安全管理人员配置必须符合法律法规要求，并制定切实有效的管理措施。

6、 乙方必须对进入甲方施工现场的工人签订合法的劳动合同。同时，乙方进入本工程现场，必须向甲方提供准确的现场施工工人名册交甲方管理人员，施工过程中临时调整人员时必须及时书面通知甲方。乙方施工人员发生伤亡事故，若事故者未与乙方签订劳动合同，或事故者和名册不符合，不论甲乙双方或第三方的原因造成的事故，均由乙方承担主要责任。

7、 乙方应保证本单位工人身体条件符合所从事工作的要求，尤其不得使用未满18周岁的未成年工或童工、不得招用傻呆或有精神病的人员。

8、 乙方负责按照相关法规要求，在每位工人入场前，做好（配合项目做好）本单位施工工人的公司级、项目级、班组级 “三级安全教育”及其他各类教育，并及时组织受教育人员的考核，考核合格后方可上岗操作。

乙方还必须对施工工人做好班前、日常安全教育（每月至少开展一次），并留下教育资料存档。 乙方需将对工人开展的“三级安全教育”、考核记录在完成考核后三日内，报甲方专职安全员备案，并留书面记录，甲乙双方分别留存。

9、 乙方负责根据甲方施工安排及技术措施方案，在自己的责任区内，合理组织施工，不按甲方施工安排及技术措施方案施工，自作主张、盲目施工、私自更改施工程序，造成的伤亡事故，由乙方承担主要责任。

10、 乙方负责根据标准、规程、操作规程、甲方技术交底和安全交底要求等，对下属每一位施工工人进行侧重于杜绝“人的不安全行为”隐患的安全交底，书面告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施、危险岗位的操作规程、违章操作的危害及事故应急措施等，务必使每一位施工工人掌握自我保护的知识，并负责督促工人执行交底。

安全交底必须采用书面形式，被交底的施工工人必须在交底上签字接收。安全交底一式三份，由工人、乙方单位分别留存一份，同时，乙方还必须在交底签字完毕后一日内，报甲方一份进行备案。

11、 乙方负责按照安全生产相关的法律法规、标准规范、甲方签发的技术交底或安全交底

等要求，及时做好本单位安全责任区内的分项工程施工、各项安全防护措施等安全生产工作。

对于相关标准、规范及甲方要求进行验收的分项工程及安全防护措施，乙方按标准做到位后，在进行下一道工序施工或操作工人进入工作面之前，必须书面报甲方进行验收，待甲乙双方及相关方共同验收合格并履行验收签字手续后，方可进行后续工序的施工。甲乙双方及相关方分别留存报验资料和验收资料。

12、 乙方负责根据相关标准规范及甲方要求，在较大危险因素的场所和有关设施、设备上设置安全警示标志。

13、 当经甲乙双方及相关方共同验收合格的分项工程及安全防护措施移交乙方后，乙方负责对本单位安全责任区内的分项工程及安全防护措施进行日常维护，确保其有效性。

乙方在未向第三方移交分部、分项工程及安全防护措施前，对因己方负责范围内的分项工程或安全防护措施存在缺陷导致的伤亡事故承担主要责任。

14、 乙方必须经常性的检查本单位安全责任区内的各类隐患，包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良因素等，对发现的各类隐患要及时处理、上报甲方，并将检查及处理情况记录在案。

乙方未履行检查职责或未发现本单位安全责任区的隐患，导致发生伤亡事故，由乙方承担主要责任。

乙方发现安全隐患未按上述要求向甲方及时汇报或隐瞒不报，甲方即认为乙方能够独立解决该隐患，此类隐患导致的事故由乙方承担主要责任。

15、 当甲方对乙方安全责任区的隐患提出整改要求后，乙方负责按照甲方文字或口头的整改要求，及时纠正本单位的安全隐患，并要以整改反馈单的形式向甲方反馈整改情况。

16、 乙方负责在安排本单位施工工人工作任务前，派专人检查工人所在的施工区域、作业环境、安全防护措施、操作设施设备、工具用具等有无安全隐患，若存在安全隐患，能够内部解决的，乙方必须及时将隐患解决后方能安排工人作业，若需和甲方协调解决的，乙方必须及时以书面形式向甲方反馈，待双方共同将隐患排除后方准施工。

若乙方安排工人作业前未检查有无安全隐患，或发现隐患不进行整改也没有书面反馈给甲方要求排除既自行组织施工，就表示乙方确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合乙方安全要求，乙方对施工过程中由于上述因素不良而导致的伤亡事故承担主要责任。

17、 乙方负责合理使用甲方提供的机械设备、临时用电设施、居住住所等安全物质条件，在接受甲方以上物资条件时乙方签定了交接手续，甲方则认为乙方确认了甲方提供的物质条件能满足安全规定并保证乙方安全生产需要。

违反本规定或不经甲方许可，不正确使用安全物质条件导致伤亡事故，或因乙方原因导致安全物质条件发生缺陷等导致伤亡事故时，由乙方承担主要责任。

18、 乙方不得擅自拆除、移动现场的安全防护措施、安全标志和警告牌。

19、 乙方负责为本单位施工工人提供合格的安全防护用品，并留有发放清单和产品合格证明材料，同时乙方相关管理人员必须督促施工工人自觉穿戴好防护用品。

20、 乙方使用的自备设施工具必须合格有效。因乙方自带的设备设施工具存在缺陷造成的伤亡事故，由乙方承担主要责任。

21、 乙方进行暗挖、爆破、吊装、土方开挖等危险作业时，必须派专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

22、 乙方自带进入施工现场的氧气、乙炔、油料等易燃、易爆危险物品，必须建立专门的安全管理制度，并设专人管理和发放，同时要书面报甲方同意后，在楼外设专库存放。

23、 制定食堂管理制度，炊事人员必须持证上岗，办理齐全相关卫生手续。并保证食品加工过程的安全性，防止食物中毒等事故的发生。加强生活区卫生管理，防止传染病的发生。

24、 乙方施工人员发生以下未采取有效防护措施进行杜绝的伤亡事故时，由乙方承担主要责任：

24.1非工作时间工人突然死亡、2米以下非高处作业发生摔倒导致伤亡、挪动大件材料发生意外伤亡等；

24.2高处作业不系挂安全带，或系挂安全带，但在摘带移动作业位置时发生伤亡事故的； 24.3在现场或生活区吸烟，违章动用电气焊、明火而发生的火灾事故导致伤亡事故的；

25、 乙方在非允许施工时间内施工，发生伤亡事故时，由乙方承担主要责任。

26、 乙方人员在施工现场外，生活区外发生的违反治安管理规定、违法行为造成的后果，由乙方承担全部责任。

乙方施工人员由于违反本协议乙方责任、违反甲方其它管理规定、违反安全操作规程作业或乙方管理人员违章指挥造成的伤亡事故，由乙方承担主要责任。

27、人工挖孔桩、暗挖等施工时必须根据项目经理部下发的安全技术交底结合国家、北京市相关法律法规、规范标准以及本单位实际情况进行细化，并以书面形式向下交底到每一个人，要有每个施工人员的签字，严格按照安全技术交底进行防护、施工、设施验收、检查。

28、乙方不得随意采取取暖或避暑方式，必须报经甲方同意后方可实施。未经甲方同意私自进行，则认为乙方在符合法律法规要求的前提下能够保证安全，发生伤亡事故时，由乙方承担主要责任。

29、乙方必须按季节和施工内容及时做好季节施工措施和生产安全事故应急救援预案。

30、乙方必须监督、检查工人宿舍不得使用电炉子、电褥子、热得快等工具，冬季不得使用此类工具或明火等取暖；夏季不得随意乱拉乱接小吊扇等。由此而发生的安全事故，由乙方承担主要责任。

31、乙方进场前必须按分公司及项目部要求签定相应安全协议，为分公司提供相关企业、主

要安全管理岗位人员资质文件复印件（盖单位红章），经安全管理员签字确认资料备齐。其他部门均签字确认允许后，方可进场施工。否则发生一切安全事故后果，由你方承担。

32、所有施工人员必须持上岗证（资格证）、身份证、实名制卡进场施工作业。

33、协议中未写到之处，乙方必须按照北京市四个标准或相关法规要求施工，不得蛮干，违

章指挥。

34、乙方必须提前如实向甲方报告乙方人员、材料、机械进出场情况，征求甲方同意，以便

甲方做好相关管理工作，如由于乙方未经甲方同意或甲方不知情的情况下，进行人员、材料、机械等转移、进退场，期间造成的一切损失和责任由乙方承担，甲方不负任何责任。

其他事宜

1、 本协议作为甲乙双方工程合同的补充，与工程合同具备同样法律效力，协议内容如有

和国家、地方的有关法律法规规章不符者，按国家和地方的有关规定执行。

2、 本协议一经签订，甲乙双方必须共同遵守，施工现场发生施工人员伤亡事故时，本协

议作为区分甲乙双方责任的主要文件，协议未阐明的事项，由甲乙双方按照法律法规的规定解决。

3、 本协议经立协议双方法人单位盖章或现场负责人签字后生效，有效期从 2009 年 7 月 27 日至合同任务结束。

4、 本协议一式四份，甲、乙双方项目经理部各存放一份，法人单位各存放一份。

甲方法人单位： 乙方法人单位：

甲方现场负责人（签字）： 乙方现场负责人（签字）：

电话： 电话：

年 月 日 年 月 日

 

第二篇：工程施工安全生产管理协议书

工程施工安全生产管理协议书

协议编号：

发包方（甲方）:

承包方（乙方）:

为确保建设工程在施工过程中人身、项目、设备等的安全，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规与规定，以及双方签订的《建设工程施工合同》（合同编号： ）（以下简称“主合同”）的规定，遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则，双方就本工程施工中安全事项协商一致，签订本协议。

一、工程概况

1、工程名称：

2、工程地址：

3、承包工程范围和内容：

4、承包形式：

二、承包方应具备的资质和条件

1、提供有关部门核发的符合工程项目要求的营业执照、资质证书、安全生产许可证、法人代表资格证书或法人授权委托书、施工简历和近三年安全施工记录证明等。

2、应提供“外协单位准入证明”原件。

3、应提供项目负责人的“B类人员”安全上岗证原件。

4、应提供专（兼）职安全员的上岗证原件。

5、应提供特殊工种人员上岗证原件。

6、自带的施工机械机具满足安全施工需要，验收报告等资料齐全。

7、工程分包队伍还应提供本单位的安全管理制度。

三、管理目标

分包方在工程项目（ ）施工期间，遵守《安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》等规定，努力实现安全生产管理目标：无人身死亡事故、无人员重伤事故、无重大机电设备事故、无重大厂内交通事故、无重大环境污染事故、无重大生产性火灾事故、无重大建（构）筑物倒塌、无重大职业卫生伤害事故、无重大卫生防疫事故等。

四、双方的安全责任

1、发包方的安全责任

1.1遵守《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规与规程规定，建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证安全生产条件所需资金的投入，

1.2 负责对承包方的资质进行审查。对承包方项目负责人、专职安监人员及特种作业人员的持证上岗情况进行审查。

1.3 对承包自带的不符合安全要求的施工机械、工器具、安全用具、安全防护用具，有权禁止承包方使用，并做退场处理。

1.4 对作业人员进行入厂前的安全培训教育和上岗前的体检工作，教育内容应包括安全生产管理制度、操作规程、相关规定和其他要求，介绍施工作业环境、工程现场存在的施工风险和易发生的事故，并组织进行安全考试。

1.5 负责对承包方负责人、工程安全负责人和工程技术人员进行全面的安全技术交底，并应有完整的记录。

1.6 应建立施工区域责任管理制度，并与责任单位签订“安全文明施工区域责任书”，明确相关的考核奖惩细则。

1.7责任单位负责编制清包工程项目的“作业指导书”，作业前组织全员进行书面安全技术交底，并对安全技术交底和施工方案的执行情况进行监督检查与业务指导。

1.8 对分包单位的施工技术方案的编制情况进行审查，对安全技术交底及施工方案的执行情况进行监督检查，现场安全设施不满足安全需要不允许开工。

1.9 负责完善作业区域的孔洞盖板、防护栏杆、手扶安全绳等安全防护设施，依照相关约定对区域责任管理单位进行日常监督检查与考核奖罚。

1.10 监督责任单位落实“工作许可”规定，无技术措施、无安全交底的情况下严禁施工。

1.11 不得对承包方提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩约定的合理工期。

1.12 不得明示或者暗示承包方购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件等。

1.13 协调与解决施工生产中出现的问题，提出整改要求，监督落实整改措施，做到复查闭环管理。

1.14 传达有关安全施工生产情况，及时通报相关的安全工作信息。

1.15 建立和完善现场应急抢援体系，组织开展专项培训教育和应急演练活动。

1.16 对施工生产过程进行监督检查，对“三违”现象进行纠查，并依据相关规定进行奖惩。

1.17 对不服从安全管理、野蛮施工、管理混乱的承包方，有权依据相关法律法规及合同约定，责令停工整顿，或解除工程合同。

1.18 在发生人身死亡、重伤事故时，组织进行现场救援，进行事故的调查、分析与上报，并按照制度、合同和本协议的约定扣除安全保证金。

2、承包方的安全责任

2.1承包方必须服从项目部、分管单位（专业分公司）的管理、指导和监督，并全面遵守在承发包合同中及现场所规定的各项条款。

2.2 承包方的项目经理是安全施工的第一责任人，对现场安全健康与环境管理工作和本协议有关条款的执行负全面责任。

2.3 对入场所有人员上报项目部、提供身份证件，对施工过程中入场、更换的人员必须及时上报。

2.4 提供本单位的施工资质等资料，项目负责人、专职安全员、特种作业人员取得资格证书，并对这些证件的真实性、合法性负责。

2.5自带的施工机械机具满足安全规定，相关资料保存齐全，入场前将自带的施工机械和机具清单上报发包方，并接受发包方的现场检验和资料审查。

2.6 组织进行作业人员上岗前的身体健康检查，接受发包方的监督检查。严禁录用老弱病残、患有职业禁忌症者及童工。

2.7接受发包方组织的安全培训教育，建立和完善本单位的安全管理制度和组织机构，对从业人员进行安全生产教育和培训。调整施工人员时必须履行手续征得发包方的同意，新入厂人员必须经安全培训教育和书面考试合格，不得安排未经安全生产教育培训和体检不合格的人员上岗作业。

2.8 为施工人员配置合格的劳保防护用品用具，接受发包方的监督检查。

2.9 严格执行安全施工方案的编审批规定，组织做好安全技术措施书面交底工作，做好作业环境条件的检查与确认，采取有效措施消除安全事故隐患。

2.10 严格落实发包方的“工作许可”规定，做到无技术措施、无安排交底不得安排施工。

2.11负责本单位安全施工责任区域内的安全设施的设置与维护，按照相关约定接受发包方的考核与奖惩。

2.12协调与解决施工生产中出现的问题，认真落实整改措施，认真履行本单位负有的安全管理职责。

2.13 加强现场施工安全管理，确保本单位责任区域的作业环境满足相关规定，安全设施投入及时，安全警示标识明显。

2.14参加发包方组织进行的应急抢险培训活动，建立和完善本单位的应急救援体系。

2.15 有权拒绝发包方的违章指挥和强令冒险作业；有权对安全生产工作提出建议，对存在的问题提出批评和检举。

2.16 对发现的事故隐患或者其他不安全因素，应当立即采取防范措施并报告发包方的相关人员，紧急情况时可以组织施工人员撤离作业区域。

2.17 加强本单位的安全管理工作，严禁将工程非法转包或违规分包。

2.18服从发包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担主要责任。

五、事故管理

1、贯彻谁施工谁负责安全的原则。承包方人员在施工期间造成伤亡、火警、火灾、机械等重大事故（包括承包方责任造成发包方人员、他方人员、行人伤亡等），承包方应进行紧急抢救伤员和保护现场，并按国务院及地方有关事故报告规定在事故发生后的一小时内及时报告发包方、承包方的上级主管部门及市、区（县）劳动保护监察部门等有关机构。

2、承包方的车辆在现场发生意外，造成发包方或其它单位的财产损失或人员伤害等，应依法承担相关的赔偿、治疗等责任。

3、如因承包方提供的材料不合格而造成发包方人员伤害或其它损失时，承包方应依法承担相应的责任。

4、如因承包方采取的安全措施不当，或违反有关安全规程、规定及本协议所列安全事项而造成事故的，除依法由发包方或第三方承担责任的，均应由承包方全部承担。

5、因承包方的原因致使建设工程在合理使用期限内造成人身和财产损害的，承包方应当承担损害赔偿责任。

6、施工中，因承包方责任或承包方施工人员违章行为造成的人身和设备事故，承包方承担全部法律责任和经济赔偿责任。承包方必须配合发包方进行事故的调查和分析，相关的事故报告由承包方填报。如因承包方责任造成发包方人员伤害、设备损坏等，发包方有权进行索赔。

7、工程最终结算前必须确认双方无遗留劳动安全纠纷。

六、检查考核

1、为保证本协议的贯彻执行，乙方必须向甲方交纳5万--20万元，或管理费的30%作为安全保证金。此保证金作为对违反本协议的违约金和赔偿用款，不足时由乙方补齐，节余款退给乙方。

2、事故考核标准

2.1 发生轻伤事故时，扣除安全保证金的10%。

2.2 发生重大职业安全健康伤害事故或重大卫生防疫事故时（非自身管理责任的意外情况除外），扣除安全保证金的30%。

2.3 发生重伤事故一人或一次轻伤三人及以上时，扣除安全保证金的50%。

2.4 发生死亡事故一人或一次重伤二人以上（含二人）时，扣除安全保证金的100%。

七、其他事项

1、本协议经双方授权代表签字并加盖公章或合同章后生效。

2、本协议为主合同的附件，本协议构成主合同不可分割的一部分，与主合同具有同等法律效力。

3、本协议一式叁份，具有同等效力，由承包方、发包方的经营管理部门和安全管理部门分别保存一份。

八、协议生效与终止

协议订立时间： 年 月 日

本协议从开工之日起生效，双方共同监督执行，竣工验收后自行终止。如承包方在施工中不履行本协议的约定，违反安全施工的有关管理规定，对发包方提出的警告、停工整顿拒不执行的，发包方有权解除合同。

（甲方单位名称） （乙方单位名称）

发包方(签章)： 承包方(签章)：

法定代表（委托代理）人： 法定代表（委托代理）人：

年 月 日 年 月 日