医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表

注：1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。

2．表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由领证人签字确认.

附件11：

亲 子 关 系 声 明

             （新生儿姓名），      （性别）

是           （母亲姓名）与          （父亲姓名）亲生。

母亲姓名：              出生年月：         

国    籍：              民    族：         

现居住地：                            联系电话：           

父亲姓名：              出生年月：         

国    籍：              民    族：         

现居住地：                            联系电话：           

出生时间：    年    月    日    时

出 生 地： 重庆 市 巴南 区       乡（镇）       村

由            (接生人员姓名)接生,与新生儿关系                 

因                                       原因,未在医院出生。

出生时新生儿状况：1、好    2、一般    3、差

以上情况若不属实，愿意承担法律责任。

母亲签名：             身份证号：                   

                               日期：    年    月    日

父亲签名：             身份证号：                   

                               日期：    年    月    日

（或监护人签章）：             日期：    年    月    日）

证明人签名：                   

证明人与新生儿关系：                  日期：    年    月   日

 

第二篇：医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本