人身损害赔偿协议书

甲方： 住址： （性别，汉族， 年 月出生，住 ，身份证号码为 ，联系电话）

乙方： 住址： （性别，汉族， 年 月出生，住 ，身份证号码为 ，联系电话）

年 月 日上午 时左右，甲乙双方因小事发生口角，后因 发生肢体冲突，导致乙方 受伤，造成 ，送往 医院救治，现病情已无大碍。甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下，达成如下协议：

1、 赔偿金额：

乙方住院期间，医疗费 （ 万元）已由甲方支付。现甲方向乙方支付后续医疗费、误工费、住院期间伙食补助费、护理费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费等其他合理费用以及出于人道主义补偿，共计人民币 万元（大写： 万元整），乙方需签写收条为准。

2、乙方收到上诉款项后需把因此次事故而发生的全部票据，包括住院医疗费票据、交通费票据等当场交付给甲方。

3、 甲方赔偿乙方以上款项后，乙方与甲方达成谅解。乙方不再追究甲方任何责任，包括刑事责任及民事责任等。乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。

4、付款期限：在甲方取保候审后甲方将上诉款项支付给乙方。

5、甲方按本协议履行后，乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。

6、乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还全部款项并赔偿损失。

7、本协议一式两份，自双方签字后生效。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

 

第二篇：医疗事故和解赔偿协议书

医疗事故和解赔偿协议书

甲方：_______________（医疗机构）

乙方：___________________（患方）

甲乙双方根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》及相关法律法规规定，经协商一致，在平等自愿的原则下达成如下和解协议：

一、甲方入院时的病情简况

XXX，男，___岁，____，___族，___人，__________职业，家住_____路____号，因______________，于____年___月____日经门诊入院。本人供史，当天记。

患者于_____年冬出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。____年____月在××医院行________检查，诊断为“__________”。今年__月开始________加重，___________，服________药物无效。____月___日来本院_______科门诊，以“_________________”收容入院。近来__________。睡眠__________。近二日大便________，尿色________。

入院体格检查：体温__℃, 脉搏___/min,呼吸____/min,血压_____/____kPa(___/____mmHg),发育____,营养____,神志____,体检合作。皮肤色泽____，弹性_____，无______。浅表淋巴结_____。头颅____，巩膜____，耳、鼻____，唇无____，扁桃体______。颈___，颈静脉______及动脉_____搏动，气管居中。甲状腺_____，胸廓呈

_____，两侧_____，肋间隙_____，胸式呼吸_____，叩诊_____，____________。

检查：红细胞计数_______/L（___万/μl），血红蛋白____/L，白细胞计数______/L（_____万/μl），中性___%，淋巴____%。尿常规___性。粪常规__________。

B型超声检查：_______________________。

二、入院后治疗基本情况

（一）本院诊断：____________________________________

（二）患者入院后，本院进行了以下治疗：

1、_________________________________

2、_________________________________

??

（三）治疗结果：____________________________________

三、医疗事故等级

甲乙双方共同认定乙方的医疗事故等级为：__________。

四、医疗事故原因

造成本次事故的原因：_________________________________

五、赔偿金额

甲方因本次医疗事故向乙方赔偿以下款额，具体包括：

1、医疗费：__________元；

2、误工费：__________元；

3、住院伙食补助费：__________元；

4、陪护费：__________元；

5、残疾生活补助费：__________元；

6、残疾用具费：__________元；

7、丧葬费：__________元；

8、被抚养人生活费：__________元；

9、交通费：__________元；

10、住宿费：__________元；

11、精神损害抚慰金：__________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）；

13、保密费：________元；

以上合计：__________元。

六、赔偿款给付时间

甲方于______前一次性向乙方支付本协议第五条所约定的赔偿款全额。

七、保密约定

甲乙双方承诺，本协议签订后，就本协议的全部内容，任何一方不得向本协议之外的第三人进行披露；一方违反前述约定导致另一方因此遭受本协议之外的任何损失，均由违反本约定的一方承担违约责任，违约责任的承担方式为赔偿本协议第五条第13款的保密费款额的10倍给向对方。

八、本协议订立后，甲乙双方按照如下步骤履行各自义务：

1、出院处理：____________________

2、如为死亡患者，尸体处理：______

3、支付赔偿款：__________________

4、其他事宜：____________________

九、违约责任

1、甲方违反本协议的约定义务时，应____________________；

2、乙方违反本协议的约定义务时，应____________________。

十、上述协议经双方签字或盖章后生效，因本协议发生的争议双方向___________________解决。

十一、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：_____________ 乙方：____________ 代理人：___________ 代理人：__________ 日期：_____________ 日期：____________