派出所

治安案件现场调解协议书

编号：

当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码 工作单位及职业 ___________________ 家庭住址 __________________________ 当事人 _________ 性别_____年龄____身份证件及号码 工作单位及职业___________________家庭住址 主要事实：

经调解，双方自愿达成如下协议：

本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人（签名）：

当事人（签名）：

办案民警：

（公安机关印章）

年 月 日

(第一联：存根；第二联：送当事人；第三联：送当事人)

１

２

 

第二篇：治安案件调解协议书(空白)

一式三份，交当事人各一份，一份附卷。