治安调解协议书
编号: 主持人 _________ 单位及职务 ___________________ 调解地点 ________________________________________ 当事人 _________ 性别 _____ 年龄 ____
身份证件及号码 __________________________________ 工作单位及职业 ___________________________________ 家庭住址 _______________________________________ 当事人 _________ 性别 _____ 年龄 ____
身份证件及号码 ___________________________________ 工作单位及职业 ___________________________________ 家庭住址 ________________________________________ 调解见证人姓名 _________
家庭住址 _________________________________________ 联系方式 ________________
主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):
经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。
当事人意见: 签名(盖章): 当事人意见: 签名(盖章):
主持人签名: 见证人签名:
年 月 日
现场治安调解协议书
编号: 第 号
当事人: 性别: 年龄___ 身份证件及号码____________ 工作单位及职业____________________
家庭住址__________________________
当事人: 性别: 年龄___ 身份证件及号码____________ 工作单位及职业____________________
家庭住址__________________________
调解人: __________ 职务______________
旁听(或参与调解人员)姓名_______性别______
工作单位及职务:人保财险离石分公司
根据主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)主要依据(现场堪查结果,双方当事人陈述等)造成 事故。分析认定造成此次事故的直接责任方为 ,经调解双方达成以下协议:
1、
2、
本协议一式四份,双方当事人、保险公司、派出所各执一份。
当事人(签名) 当事人(签名)
办案民警签名:
保险公司签名:
年 月 日
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