治安调解协议书

编号： 主持人 _________ 单位及职务 ___________________ 调解地点 ________________________________________ 当事人 _________ 性别 _____ 年龄 ____

身份证件及号码 __________________________________ 工作单位及职业 ___________________________________ 家庭住址 _______________________________________ 当事人 _________ 性别 _____ 年龄 ____

身份证件及号码 ___________________________________ 工作单位及职业 ___________________________________ 家庭住址 ________________________________________ 调解见证人姓名 _________

家庭住址 _________________________________________ 联系方式 ________________

主要事实（包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：

经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行方式和期限等）：

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚；对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

当事人意见： 签名（盖章）： 当事人意见： 签名（盖章）：

主持人签名： 见证人签名：

年 月 日

 

第二篇：现场治安调解协议书

现场治安调解协议书

编号： 第 号

当事人： 性别： 年龄___ 身份证件及号码____________ 工作单位及职业____________________

家庭住址__________________________

当事人： 性别： 年龄___ 身份证件及号码____________ 工作单位及职业____________________

家庭住址__________________________

调解人： __________ 职务______________

旁听（或参与调解人员）姓名_______性别______

工作单位及职务：人保财险离石分公司

根据主要事实（包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）主要依据（现场堪查结果，双方当事人陈述等）造成 事故。分析认定造成此次事故的直接责任方为 ，经调解双方达成以下协议：

1、

2、

本协议一式四份，双方当事人、保险公司、派出所各执一份。

当事人（签名） 当事人（签名）

办案民警签名：

保险公司签名：

年 月 日