协 议 书

甲方：

乙方：

乙方20xx年4月10日发生意外伤害事故,现乙方遵医嘱结束治疗出院回家休息，双方就善后事宜，本着互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议：

一、 自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所发生的医疗及其他费用,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。甲乙双方一致确认：本协议签订日之前甲方医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费用已由乙方全部支付完毕。

二、在本协议第一条确认各项费用的基础上，甲乙双方同意：甲方再一次性支付乙方下列各项赔偿金：包括但不限于经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费、伤害复发医疗费、伤害康复费、后续医疗费、辅助器械费、精神抚慰金及其他费用，共计人民币 13万元整 （大写：￥拾叁万圆整）（包括乙方因经济困难向甲方借支款项壹万元）。款项赔付后，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。 三、甲方本协议签定时支付乙方一次性赔偿金数额：￥叁万元（（包括乙方因经济困难向甲方借支款项壹万元），余款甲方于7月30日前支付到位，乙方开具收款凭据。

四、 乙方收到甲方一次性赔偿金后,应当合理分配,处理自觉留足可能发生的后续治疗,康复、生活等费用.乙方分配,处理之前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

五、本协议签订后，甲乙双方终结有关事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷。甲乙双方签署本协议后,双方再无牵连，乙方身体或精神上发生的问题都将自行承担后果，不得以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求。

六、自甲、乙方双方签订本协议之日起，乙方及其近亲属自愿放弃基于***意外伤害事故所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，乙方及其近亲属不得向甲方提出任何形式的赔偿要求，不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。

七、乙方领取甲方支付的一次性赔偿金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性赔偿金的20%的违约金。

八、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期贷款利率支付利息。

九、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

十、 本协议为双方平等,自愿协商的结果,是双方真实意思的表示。甲乙双方已经全文阅读协议内容并理解无误,对协议涉及的医疗风险及法律责任有完全的认知，双方完全接受按此协议处理的结果。

十一、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。

十二、 本协议一式三份,甲乙双方各执一份,调解留存一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。

甲方:

乙方签字:(并按手印)

调解人（见证人）签字: (按手印)

签署时间:

1、乙方以及乙方的妻子、父母子女必须当面全部签字按指纹。

2、签协议的时候，最好找两个可以信赖的与双方没有亲属关系的人签字见证。

 

第二篇：一次性赔偿协议书例文

一次性赔偿协议书

甲方：

乙方（工人）姓名： 年龄：

家庭地址： 身份证号：

乙方 年 月 日发生伤害事故，经在某某医院治疗后，现已基本康复，双方本着互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费，住院期间的生活补助费，交通费等费用，在本协议签订之前已有甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

二、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称一次性补助金）。合计人民币XXXX元，大写X万元整。

付款方式为分期付款，先付人民币XXXXX元（大写X万元），已付清，剩余XXXXX元（大写X万元整），一年内付清。（ 年 月 日）

三、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止，同时乙方承诺不再以任何形式，任何理由就与劳动和人身损害有关事宜向甲方要求其它任何费用或承担任何责任。

四、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方

提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的50%违约金。

五、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

八、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应当以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字： 年 月 日

乙方签字（并按手印）： 年 月 日

见证人签字（并按手印）： 年 月 日