医疗纠纷赔偿协议书

甲方：水城矿业集团中心医院（医疗机构）

乙方：彭传凤（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准(试行)》等的规定，参照《贵州省20xx年道路交通事故损害赔偿项目标准》和《特区人民政府办公室关于印发六枝特区提高农村居民最低生活保障标准工作实施方案的通知》（六府办〔2012〕29号）中的相应标准，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况 姓名：彭传凤，年龄：60，性别：女，籍贯：贵州省六盘水市六枝特区，身份证号： ，现住址为六盘水市六枝特区龙场乡陇木村四组。

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：未治愈。

二、双方共同认定的医疗事故等级： 患腰椎3椎和4椎骨结核，20xx年04月11日入住六盘水市矿务局总医院（当时59岁），经过该院专家会诊后，决定手术。于是于20xx年05月06日走上手术台手术。手术后到现在，该病人“伤口不会愈合，大小便失禁，下肢瘫痪，一直卧病在床，上肢肌力萎缩”。

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费： 元： 按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

2、误工费： 元：

无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

31458元/年*1年＝31458元 3、住院伙食补助费：（计算时间截止5月3日共365日） ＝30元/天×365=10950元 4、陪护费： 元： 陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

31458元/人/年*2人*1＝62916 5、残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。

注意：此处不作伤残等级鉴定的话，不好计算

6、残疾用具费： 元： 7、被抚养人生活费：

以残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。

乙方配偶今年 岁，丧失劳动能力。

《特区人民政府办公室关于印发六枝特区提高农村居民最低生活保障标准工作实施方案的通知》（六府办〔2012〕29号）标准为每年1520元。

1520元/年* ＝

8、交通费： 元： 凭票据 9、住宿费： 元： 凭票据

10、精神损害抚慰金： 元：

按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。

10058元/年*3年＝30174元

以上十项合计：万 仟佰拾元整（￥元整）

五、偿款给付时间： 以上款项于20xx年 月 日前由甲方一次性给付。 六 其他 1、患者出院时由甲方直接派送车辆接送。

2、由甲方联系市外三级甲等医院为乙方继续治疗。所需费用由甲方负担。

 

第二篇：医疗纠纷协议书格式

医疗纠纷协议书

甲方：××××××××医院

乙方(患方)：

患者基本情况：

姓名： 性别： 年龄： 住址：

住院号：

患者 于 年 月 日在甲方住院,诊断为:⑴

⑵ 。住院 天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为 是甲方造成的。

甲方认为 。

经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计 元。

三、赔偿款给付时间：

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金 元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报 卫生局一份。

甲方： 乙方：

见证律师（或公证）:

年 月 日