协议编号：

——养老院老院托养服务协议书

甲方：

地址：

联系电话：

乙方姓名（丙方亲属或担保人）：

与休养人关系： 地址：

身份证号码

丙方（休养人）姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

户籍地址：

身份证号码

——养老院，是为老年人提供日间夜间照料，住养，生活护理，托管等服务为一体的新型社会型养老机构。现因乙、丙方提出申请入住本院；甲、乙、丙方就入住事宜，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，在协商一致，乙、丙方已阅读本协议、认可并遵守的基础上签订如下协议：丙方指定乙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理丙方在本合同项下的相关事务，乙方对此表示同意。

第一条：甲方根据乙、丙方自愿提出的申请，将丙方 送甲方——养老院休养，休养期从_____年____月____日起，本协议无约定终止期限，如任何一方丧失履约能力的,经协商，本协议可终止；乙方丧失履约能力，如他人自愿履行丙方义务的，可重新签订。

第二条：甲方根据丙方的年龄、身体状况、生活自理能力确定和变更对丙方的护理等级，并提供与收费等级相对应的护理服务；丙方在入住期间，甲方根据丙方的实际情况可能会调整住宿区域、护理级别和收费等级，乙、丙方在收到调整通知后，三方可协商变更护理等级和费用，乙、丙方如持有异议，应在5日内作出答复，否则将视乙、丙方默许和同意甲方提出的条件，乙、丙方应按调整后的费用标准支付费用；甲方可根据丙方的生活习惯、性格及特殊的身体条件，在大足区中心敬老院容许范围内统一安排。调整丙方的住宿房间，乙、丙方应当予以配合，但甲方不承担监护人的法定义务和责任；

第三条：甲方按约定的伙食费标准为丙方提供膳食服务，科学合理搭配营养，公布食谱；提供干净、舒适的室内外环境，精心护理服务；为休养人员免费提供健康保健咨询、娱乐健身、代购代办事宜，建立个人资料档案，每年为休养人员进行一次身体检查(自费)；

第四条：丙方申请入住本院时，应如实向甲方陈述丙方的身体健康状况、病史、心理生理特征、情感、思想、行为特征、家庭情况、有无精神智力障碍等，不得有所隐瞒；甲、乙、丙三方现场对丙方身体健康等作出评估（填写健康评估表并三方签字）；丙方被托养期间，乙方不得擅自带丙方外出，确需外出的，须向甲方办理请假手续。外出期间，丙方生病或发生一切事故，甲方不承担任何责任。丙方在无本院护工陪护下私自外出所产生的一切后果, 甲方不承担任何责任；丙方请假期间发生传染病、精神病症的，必须治疗痊愈后方可送回甲方老人院；丙方入住期间，须遵守院内一切规章制度， - 1 -

如出现自身的原因或不可预知及不可抗力造成的一切原因而发生的意外事故（如摔伤、自残、自杀等）均属乙、丙方责任，甲方不承担任何责任。若因辱骂、斗殴、寻短见、自杀或其它无法预见意外事故，均与甲方无关。

第五条：在丙方入住期间，乙方应主动积极配合甲方解决丙方的相关问题，在遵守甲方相关管理规定的前提下常来院探望丙方，及时提供丙方所需的日常生活用品及零用钱，经常与丙方沟通，满足其精神需要； 乙方在接到甲方通知后，乙方3天内未提出异议的，视乙方同意甲方的处理办法和意见，所产生的费用由乙方承担；

第六条：根据丙方的身体状况，经三方协商确定丙方入住本院时，需一次性交付床上用品设施押金费---元；甲方提供床及床上用品、床头柜、衣柜、凳子、电视机、电话、娱乐室及设施、卫浴、棉被，其中床上用品壹套丙方退院可带走，但不退押金；如要退回床上用品，需全套完好无损，若有损坏，应赔偿相应费用；各附加电器(如空调、烤火炉等)所用费用和网络费用按月计算；丙方每月食、宿、管理费、护理费______元,乙方和丙方应在每月五号前自觉交清；

第七条：乙、丙方应按时交纳本协议约定的各项费用，如不需续住，乙丙方需提前半月通知甲方；凡未按时交纳费用者，视丙方不续住，乙方应在已缴期限届满的当日将丙方接出本院；丙方如有拖欠的相关费用，甲方按每天当月费用的三倍收取滞纳违约金；

第八条：收费方式：当月入住按实际天数收费；退费方式：每月25号前出院按实际天数退费，25号后出院一律不退费；请假结算方式：连续请假10天以上的，只退伙食费（每天--元），请假10天以下的一律不退费；当月、跨月次数不累计总天数;

第九条：丙方在甲方中心敬老院入住期间，如有身体不适时应主动向护理人员反映，或遵医嘱接受治疗；甲方根据丙方的身体状况，有必要时会告知乙方，乙方应积极及时来院处理丙方相关事宜；甲方认为需要去医院治疗时，丙方应积极主动配合；如因病重或其他意外事故卧床不起，由乙方带领回家医治或送医院救治，如不及时接出本院医治，所产生的一切后果由乙方自行负责(乙方或家属可写委托书委托我院联系医院，但一切费用由乙方自付) 甲方将按每天当月费用的三倍收取护理费；丙方因病或其他原因使用甲方车辆，甲方实行有偿服务另行收费；

第十条：丙方在甲方入住期间，甲方发现丙方有下列任何一种情况的，甲方有权终止协议，乙方、丙方应当及时办理离院手续；乙方、丙方在接到甲方的退院通知后，应在二天内办理退院手续并接走丙方，超出二天，应每天按最初约定的收费标准的三倍收取；

1. 乙、丙方有意隐瞒丙方的实际身体状况和病史；

2．丙方患有精神疾病，病情不稳或在发病期；

3. 丙方患有传染性疾病；

4．丙方有自杀、自残、自伤倾向；

5. 丙方不适合甲方的生活环境、生活习惯和管理要求；

6. 丙方在中心敬老院期间身体状况和病情发生变化，不适合再在甲方休养；

7. 乙、丙方不能履行义务或拖欠应缴纳费用半个月以上；

8. 乙、丙方严重违反甲方规章制度，严重影响或干扰正常院内秩序而不听劝告者；

9. 乙、丙方丧失履约能力，丙方因其它原因不宜继续留在甲方休养；

- 2 -

第十一条：丙方在入住期间，如因自身原因、身体条件本来就差，生理或病理等因素发生各种意外，导致自伤、跌伤、自残、自杀、失踪及老年痴呆做出的任何不可预知的行为和突发各种疾病等意外伤害和意外伤亡，以及自然灾害造成的各种意外，甲方不承担任何责任，乙方应及时自行处理，所产生的一切费用由乙方承担；

第十二条：因入住者往往存在不同程度的生理性骨质疏松和关节炎退行性改变等，随时易发生骨折，若因自身原因或因其它休养人员行动不慎等而发生的跌倒致各种损伤和伤亡，甲方不承担任何责任；丙方在入住期间，发生意外或自身病情需要和危及生命等特殊情况下，甲方有权在没有乙方授权的情况下通知120急救中心急救处理, 因此所产生的医疗费用由乙方自行负责，乙方及丙方家属不得无理取闹；

第十三条 有下列情况之一者，甲方不承担责任:

乙方联系方式更改未及时告知甲方，造成丙方在入住期间发生意外而甲方无法及时联系上乙方；

1、丙方休养人在突发疾病经甲方采取救助措施后仍在紧急处置或转院过程中出现意外(包括死亡)；

2、丙方休养人因疾病需要就医，甲方将其送入医院就诊，乙方不及时到场或未缴纳医疗费用导致丙

方休养人得不到及时抢救而发生意外；

3、因其它不可抗拒的因素发生意外情况；

第十四条 因下列情况出现意外由乙方、丙方负责:

1、丙方休养人吸烟、酗酒、私自用火用电；

2、丙方休养人私自食用本院指派食品以外的食品及饮料；

3、丙方休养人使用蚊香灭蚊，私自使用电器；

4、丙方休养人私自保管、服用药物或不按药品说明书服用药物；

5、丙方休养人私自藏匿易燃、易爆及有毒物品；

6、丙方休养人不听管理人员劝阻而发生争吵及互殴行为；

7、丙方休养人损坏我院一切物品。

第十五条：丙方入住时，丙方、乙方必须如实申报丙方的病史、现在病情以及所需要特别护理的各情况，若隐瞒实情所引起的一切事故由乙方负责。在办理丙方入住手续时，乙方应将固定的联系住址、联系电话留给甲方，以便保持联系，如甲方无法联系到乙方或乙方接到通知后不来或延迟到场，后果由乙方负责。如乙方住址或电话号码更改，应及时通知甲方，否则如丙方病情或其他变故，以致甲方不能及时通知乙方，所产生的责任和后果与甲方无关。

第十六条：丙方休养人在入住期间，应遵守甲方的各项规章制度，服从工作人员的安排，并与其他休养人和睦相处，如与其他休养人在本院发生矛盾纠纷或争执，应及时反映到院办公室，由院办公室人员调解，凡由于私自过激行为造成的一切后果及伤害，均由双方休养人及其亲属负责承担，与甲方无关；

第十七条：丙方享受本协议约定的权利是以乙方和丙方完全履行本协议的约定为前提条件，如乙方或丙方未履行本协议约定的义务，丙方及乙方则不能享受本协议约定的权利；

一：丙方在本院休养期间，无论任何原因或应丙方要求需到医院就诊，如需甲方临时派护工陪同或协 - 3 -

助到医院办理相关手续及检查，丙方需支付甲方服务费：两小时内（30元）、四小时内（60元）、八小时内（150元）、24小时（350元），面包车按每次10元收取（主城区内），主城区外按每公里1元计算。

三：

凡在本院入住老人，房间内每月用电量每人基数为25度，超出部分应按实际房间入住人数均摊，价格为每度电0.55元计算；（空调房间按夏季三个月冬季三个月每月加收50元计算，单人间一百元，电费超出部分另计）

第十八条：本协议乙、丙方已认真阅读并理解各条款含义，甲、乙、丙三方确认对以上协议所有条款内容无异议；本合同一式两份，甲、乙或丙方各执一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

甲方代表： 丙方：

联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日

- 4 -

 

第二篇：老年公寓代养服务协议书

代养服务协议书

甲方：潘集区爱心老年公寓

乙方： ，系被代养人 的家属。

根据《中华人民共和国老年人权益保障法》及《社会福利机构管理暂行办法》等规定，就 自费修养事宜，甲、乙双方协商达成如下条款：

一、乙方在充分了解本协议的内容及相关服务条件、服务内容的情况下，自愿将具有完全民事行为能力的老人

送至甲方处代为养老。甲方承诺严格按本协议约定标准，为老人提供服务。

二、甲方特别声明：入住者凡患有精神病和传染性疾病，本公寓不予接纳。乙方不能提供体检证明的，由甲方协同老人前往医院进行体检，所发生的费用由乙方承担。如乙方隐瞒病情造成的后果，由乙方自负。

三、本协议签订时，乙方应一次性向甲方预交老人医疗保证金壹仟元，由甲方代为保管（甲方出具收据）。该保证金用于老人突发病时医疗等急用。当保证金不够时，乙方应在接到甲方通知后2日内补足，逾期不补而延误老人治疗的，乙方承担责任。

四、本公寓实行三级服务：

1、三级服务标准（自理型）

2、二级服务标准（介助型）

3、一级服务标准（介护型）

（1）介护I级。（2）介护II级。（3）介护III级。

备注：以上标准按爱心老年公寓老人健康标准划分。 以上级别划分仅是一般参考，不作为唯一依据，且仅为入住时根据老人的情况所作划分，如乙方入住时隐瞒老人病情或今后老人身体情况变化，应及时通知乙方，三日内到甲方办理更换服务级别手续，超过三日不来办理，甲方仍按原协议标准提供服务，若造成后果由甲乙方负责。

根据乙方老人的身体状况，双方协商确定对老人按 级 型服务标准进行服务。

五、根据前条双方协商的服务级别，乙方每月按下列标准交纳费用分列如下：

备注：夏季降温费、冬季取暖费、过节费、医疗费另收。

六、本协议第五条约定的费用，乙方应当在签订本协议时即交付第一个月的费用，在第二个月的前5天交第二个月的费用，以此类推。逾期不交，每逾期一天，乙方向甲方交纳2%滞纳金，逾期超过一个月，甲方有权解除协议。

七、入住老人临时离开公寓（必须有假条），连续离开未超过5天时，各项费用照收，如连续超过5天的，扣除离开的实际天数后，按当月实住天数收取该月的费用，但住宿费不予扣除。

八、如乙方老人患病，甲方积极协助治疗，必要时送医

院治疗，并及时通知乙方。乙方接到通知后，应立即到甲方或医院处理相关事宜，如无法和乙方取得联系，甲方可根据实际情况进行处理，老人的费用以票据为凭证由乙方支出。

九、甲方在履行合同中，应尽到以下义务：

1、提供与服务内容相应的服务设施和活动场所、生活场所、文化场所和医疗保健；

2、安排与服务内容相适应的服务人员、护理人员；

3、完善内部的各项规章制度，确保服务人员、护理人员尊重老人、关心老人，为老人提供安全可靠的生活设施和生活用品。

4、在本协议没有约定的情况下，按照社会公认标准照顾老人的起居生活。

十、乙方在履行合同中，应尽到以下义务；

1、按约定期限并交纳各项费用，及时返还甲方垫付的各项费用；

2、老人在公寓生活期间，乙方应经常对老人给予亲情关爱；

3、乙方应以大局着想，配合甲方做好老人的思想工作；

4、如实填写老人入住登记表，告知老人的身体状况及相关病情；

5、联系方式、居住地等有变化时，及时告知甲方。

十一、甲方和乙方以及甲方和老人之间仅是服务合同关系，甲方非老人的监护人，乙方的监护权也不转移至甲方，

因此，在合同履行期间，因甲方的设施存在重大隐患或服务人员失职（需有关机关证属实）而造成完全不能自理的老人人身与财产损失、甲方可承担相应的责任；因入住老人不是一对一的护理，如果老人自身原因出现了摔伤、碰伤、烫伤、走失、死亡等意外事故或因其他入住老人的行为引起的上述事实，甲方为入住老人提供热心周到的服务，积极妥善处理，并尽心服务好老人，但所产生的费用由乙方承担。

下列情况下，甲方对老人的人身或财产损失不承担责任；

1、老人在房间里存放贵重物品，丢失损坏；

2、老人私自会见客人，发生纠纷；

3、老人私自服用药品、食用自带食品、使用自备的小物品引起的事故；

4、老人因吸烟而引起的火灾；

5、老人违反用电规定使用电器而引起的灾害。

十二、入住老人对甲方设施、物品和其他人员故意损坏和伤害的，乙方应承担赔偿责任。

十三、若甲方发现老人有异常情况或突发急性病时，应及时通知乙方（包括电话通知），若乙方没有及时赶到或无法取得联系的，公寓本着救死扶伤的原则全力抢救，老人突然发生意外事故或病故时，责任由乙方自负。

十四、入住老人应遵守甲方的各项规章制度，服从公寓的管理安排，公寓有权拒绝老人提出的不合理要求。

十五、凡入住的老人离开公寓时，不足半月按半月收费，超过半月不足一月按全月收费。

十六、甲方的入住须知、老人入住登记表、老人健康状况评估表在乙方审阅签字后即成为本协议的一部分。

十七、老人退住后，当月内与公寓结清所有费用，否则收取每天2％的滞纳金，超过一个月，合同自行作废。

十八、本协议未尽事宜，自双方签字，乙方交完有关费用后生效，本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议有效期为 ，自签定之日起实行。如老人去世，协议自动解除。

甲方：潘集区爱心老年公寓 乙方（签名）

法人代表： 身份证号：

经办人： 家庭住址：

联系电话：

合同签约时间： 年 月 日

乙方在本合同上签字，则意味承诺以下事实：

本协议中有关条款，特别是免除或减轻甲方责任的条款，甲方均已向乙方予以解释说明，并以醒目字体印刷，乙方已充分注意到了这些条款，并明白其确切含义。