意外死亡赔偿协议书

协议双方：

甲方：xxx xxx

乙方：xxxxx，系死者

叙述事由……现经甲乙双方协商达成协议如下，供双方遵照执行：

一、赔偿范围及金额

经双方协商，甲方愿赔偿给乙方丧葬补助金，死亡赔偿金，子女 、配偶、母亲抚恤金及精神损失费等共计人民币￥ 元，大写人民币 元整），其中：死者丧葬补助金￥ 元（大写人民币 元），乙方死亡赔偿金人民币Y 元（大写人民币 元整）， （大写人民币 元整），配偶抚恤金及精神损失费￥（大写人民币 元整），父母赡养费￥ 元（大写人民币 元整）。

二、赔偿方式

（一）协议签订当日，由甲方先行支付乙方人民币￥ 元（大写人民币 元整）。剩余赔偿金￥ 元（大写人民币 元整），待死者安葬后，于 年 月 日前赔付完毕。

（二）在甲方按照双方协议赔付完后，若保险公司将死者死亡赔偿金直接赔付乙方，则乙方无条件全额退还甲方。

三、责任承担

（一）协议签订，甲方履行义务后，乙方就此事保证死者的亲属不以任何形式、任何理由就死者死亡一事再向甲方要求其他责任和费用。

（二）甲方履行义务结束后，此事的处理即告终结，以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

（三）乙方全权负责处理好死者的丧葬事宜。

（四）保险公司的理赔金由甲乙双方互相协助索要，乙方不得放弃保险公司理赔金的索要。

四、违约责任

（一）协议签订后，若甲方不按时向乙方支付赔偿金，甲方应承担死者在医院的停尸费及相关费用。若到期甲方不按时支付剩余赔偿金，则应承担支付20%的违约金。

（二）若乙方及其亲属违约，除全额退还甲方的支付金外，还需承担支付金20%的

违约金。若乙方及其亲属影响甲方正常的生产、生活的行为，造成的损失均由乙方全部承担。

五、其他事宜

（一）本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

（二）本协议的内容为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，甲乙双方已经全文阅读并理解无误，协议已经签订则视为甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

（三）本协议经双方当事人、见证人签字并按指印后生效。

（四）本协议一式五份，双方当事人、见证人各持一份，报送县公安局、县安监局各一份。

甲方： 乙方：

见证人：

签约时间：二○一二年 月 日

 

第二篇：关于徐房添意外死亡纠纷人民调解协议书范本

关于徐房添意外死亡纠纷

人民调解协议书

死者家属代表（甲方）： 电站法人代表（乙方）： 协议内容：

纷，经杨村镇人民调解委员会主持调解下，甲、乙双方协商一致，自愿达成如下协议：

济损失共计人民币：

任何纠纷，否则，因此事产生的后果自行负责。

履行协议的方式：

履行协议的地点：

履行协议的期限：

本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委

1

员会签字即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。

本协议一式 份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。

当事人（签字并按指纹）

死者家属代表（甲方）：

电站法人代表（乙方）：

调解员（签字）：

签订日期

2 年 月 日