协议书

甲方： 乙方：

委托代表人 ： 身份证号码： 公司地址： 家庭住址：

兹有用人单位 （以下简称甲方）与其单位员工 （性别： ，身份证号码： ，以下简称乙方）从 年 月 日发生劳动合同关系，在 年 月 日，乙方在工作期间发生工伤事故，使其 受到伤害，事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

基于乙方工伤医疗期届满后，乙方提出赔付要求。为此，甲方也尊重其意愿，同意赔付要求。本着公平合理、协商一致、互谅互利的原则，就乙方同甲方赔付一事，依据《工伤保险条例》依据参照中华人民共和国国务院令第586号文件《工伤保险条例》（20xx年1月1日起施行），第五章：工伤保险待遇，第三十七条：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：十级伤残为7个月的本人工资；一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准参照安徽省政府169号令文件给予一次性工伤医疗补助金为合肥区域平均工资4个月，一次性伤残就业补助金为合肥区域平局工资5个月，共计9个月合肥区域平均工资，合肥区域职工月度平均工资标准：3207元/月（该标准数据由社保局提供）。共计须赔付其：本人工资7个月+合肥平均工资9个月，共计须赔付：1500元/月*7个月=10500元（一次性伤残补助金）3207元/月*9个月=28863元（一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金）三项合计：39363元。经双方协商，达成以下协议内容：

一、甲方于 年 月 日一次性支付给乙方赔付内容如下：（一次性伤

残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金总计三项费用共计人民币 元，大写金额为： ；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立即终止；

三、乙方领取上述各项费用后，后续引起其他身体异常与甲方无关，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；

六、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛；

七．本协议一式两份，自双方签章之日起生效。

甲方（公章）： 乙方签字（签字/手印）：

年 月 日 年 月 日

 

第二篇：公司病故工伤事故死亡赔偿协议书

汪文勇工伤事故死亡赔偿协议书

________________________________________

甲方：上海泉安实业有限公司

法定代表人：聂雪林

委托代理人：杨金傅 顾建华 陈伟

乙方：潘燕

丙方：乙方男方亲属和乙方女方亲属

见证方：

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理汪文勇死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工汪文勇，于20xx年8月21日13点左右在生产车间更换行车轨道大梁时，突然晕倒；120急救40分钟，经抢救无效死亡宣布汪文勇同志死亡。

死者姓名：汪文勇 性别：男 年龄：43岁

身份证：51xxxxxxxxxxxx

籍贯：四川省南部县大富乡来龙井村2组

进入公司年月：20xx年2月11日

任职部门：后勤机修组

供养亲属情况：

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 住址：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 住址：

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 住址：

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 住址：

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 住址：

为妥善处理汪文勇死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方达成协议，同意不解剖汪文勇尸体，以病故认定汪文勇同志死亡事实。但按照工伤事故赔付。

二、丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

三、供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；

四、一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

五、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方 元。

上述二、三、四、三项为上海市社保局赔付于汪文勇家属，赔付金额以国家政府机构上海市社保局所定赔付额，第五项目为公司自愿补偿甲方费用。

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印）

委托代理人：

乙方家属（妻子）：

乙方男方家属代表签字：

乙方女方家属代表签字：

年 月 日

附录：

1、结婚证复印件

2、户口簿复印件

3、身份证复印件

承诺书

本次汪文勇死亡事故，乙方、乙方男方家属、乙方女方家属和甲方达成协议共识，为一次性赔偿和补偿处理，根据国家处理死亡事故等有关条例（一次性赔偿），赔偿和补偿金额为 元。（大写： ）乙方、乙方男方家属、乙方女方家属做出承诺：甲方履行赔偿和补偿协议后，乙方、乙方男方家属、乙方女方家属不再就本次工伤事故向甲方以任何形式提出任何要求；不再就本次事故向有关部门申请索赔和有任何异议及反悔。

承诺人：

乙方家属（妻子）：

乙方男方家属代表签字：

乙方女方家属代表签字：

年 月 日

见证人：

年 月 日