医疗纠纷处理(调解)协议书

甲方：襄州区黄集镇中心卫生院

乙方(或患方直系亲属)：

患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业 协议地点：

患者于我院住院期间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方实行一次性经济补偿： （￥ 元 ）乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取补助款。

第三条：甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,并向甲方支付补偿金额10倍的违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，甲方盖上公章、乙方盖上指印之日起生效。

甲方代表人签字：

乙方签字：

日期： 年 月 日

 

第二篇：医疗纠纷调解协议书模版

医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：永州市第三人民医院

调解机构：永州市冷水滩区医疗纠纷调解委员会

患者（或代理人）的姓名： 与患者的关系：

患者 于 年 月 日因 在医院方住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者诊疗经过发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、和诚实守信的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议：

1、医患双方对自主协商解决该医疗行为争议不持异议。

2、医院向患方一次性经济补偿： 人民币 （￥ 元 ）。

3、在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者诊疗经过引起的所有争议即告终结，患方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求医院方及当事人承担任何责任和经济赔偿。

4、 本协议一式三份，医患双方各执一份，具有同等法律效力，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

医方代表人（签章）：

调解机构（代表人署名）：

患方（或法定代理人）签字：

签注日期： 年 月 日

注：患者或（及）代理人的身份证、户口本等相关资料的复印件附后。