车险赔偿确认书
中国人寿财产保险股份有限公司连云港市中心支公司:
我单位(本人)向贵公司投保的机动车辆保 险 号保险单于 年 月 日出险受损,现已处理完毕,我单位(本人)同意接受贵公司的处理结果,赔付金额(小写) 元,(大写) 元整,并申明如下:
1、除上述列明保险单外,在本保险年度内,我(司)没有就同一标的向其他保险公司投保相同或类似险种,不存在重复保险的现象;
2、中国人寿财产保险股份有限公司连云港市中心支公司关于对本起事故的赔偿义务一次性结束,就本确认书所确定的赔偿事宜无其他争议。
特立本书为凭。
被保险人
(签章)
年 月 日
针对部分/全部理赔金直接由保险公司进行赔付(事先必做步骤:被保险人向保险公司出具书面授权书)
人民调解协议书
编号:
甲方: ,女,汉族, 年 月 日生,住址: ,身份证号码: ,联系电话: 。
受托人: ,男,汉族, 年 月 日生,地址: ,身份证号码: ,联系电话: 。
乙方: , 男,汉族, 年 月 日生,住址: ,身份证号码: ,联系电话: 。
受托人: ,男,汉族, 年 月 日生,地址: ,身份证号码: ,联系电话: 。
XX年XX月XX日XX时XX分,甲方驾驶粤XXXXXX号XXX车行至XX路时与乙方驾驶的粤XXXXXX号车相撞发生交通事故,造成XXX受伤、车辆损坏。经第XXXXXXX号《道路交通事故认定书》认定,甲方承担此事故的XX责任。乙方承担此事故的XX责任。甲、乙双方在人民调解委员会的主持下进行调解,在双方自愿,平等,协商一致的基础上,达成如下赔偿协议:
一、甲方已支付乙方因此次交通事故产生的医疗费用XX元。甲方承诺在其车辆(车牌号)承保范围内保险公司应赔付的各种人身损害项目及财产损失项目等费用(除医疗费用外)全部归乙方所有。另外,甲方再一次性支付XX元给乙方作为经济补偿金。
二、本协议所涉及的经济赔偿是一次性终结赔偿,乙方自签订本协议并收取补偿款后,此事故纠纷处理即告终结,乙方不得再以任何的理由就本交通事故提出任何的补偿、赔 1
偿要求;乙方承诺收取赔偿款后,不再就本事故的补偿、赔偿问题向有管辖权的人民法院提起诉讼;甲、乙双方均承诺互不追究对方在本次事故中的其它相关责任。
三、甲乙双方应积极配合保险公司进行保险理赔事宜,保险公司理赔所需的证据材料,由甲乙双方在保险公司确认理赔款项明细时交至保险公司。
四、甲、乙双方商定付款时间及付款方式,在X年X月X日前甲方即时一次性支付人民币XX元(¥XXXX)给乙方,甲方支付上述款项时,乙方应出具收款收据。另外,保险公司在受理乙方索赔请求后十个工作日内通知乙方,并将其理赔款汇入乙方以个人名义开设的银行账户(账户名)。该理赔款中医疗费用部分应由乙方返还给甲方,乙方返还时,甲方应出具收款收据。
五、本协议签订后,双方要遵守承诺,履行义务,否则,违约方必须向守约方支付违约金,违约金为赔偿总额的20%。
六、本协议内容是甲、乙双方在自愿、公平的原则下共同协商决定的,是双方的真实意思表示。
本协议一式伍份,甲、乙双方各执一份,人民调解委员会存档一份,交警部分一份,保险公司一份,伍份具有同等的效力,自双方签字(捺指模)生效。
甲方或代理人(签名捺指模): 乙方或代理人(签名捺指模): 人民调解员签名:
(人民调解委员会印章)
年 月 日 2
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