某个市公安局交通警察大队

道路交通事故认定书（简易程序）

第 号

事诉讼；（一）当事人对交通事故认定有异议的；（二）当事人拒绝签名的；（三）当事人不同意由交通警察调解的。

注：事故认定书存档一份，交付各方当事人各一份。

道路交通事故损害赔偿凭证

第 号

今收到因交通事故赔付给的损害赔偿费共计人民币合计(大写)：

主持调解人： （印章） 二0一二年月日 收款人签名捺指印：付款人签名捺指印：

 

第二篇：道路交通事故认定书(简易程序)样本_2

西安市公安局交通警察支队       大队

道路交通事故认定书（简易程序）

                      西公交简认字      【        】第        号

有下列情形之一或者调解未达成及调解生效后当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼；（一）当事人对交通事故认定有异议的；（二）当事人拒绝签名的；（三）当事人不同意由交通警察调解的。

注：此文书存档一份，交付各当事人各一份。可使用无炭复写制作。