当事人自行处理交通事故协议书

大连市公安局交通警察支队、中国保险监督管理委员会大连监管局监制

《当事人自行处理交通事故协议书》填写说明

当事人应按照规定填写《当事人自行处理交通事故协议书》：

（一）填写《协议书》要字迹工整、项目齐全，各执一份；

（二）事故时间一栏，须填写阿拉伯数字，精确到分钟；

（三）事故地点一栏，须填写事故发生在某区（县）某路（或路口）、某街的具体地点；

（四）姓名一栏，填写各方当事人姓名，填写前须核对各方驾驶证或身份证；

（五）车辆牌号一栏，如实填写，如黑色牌照的号牌，应在号牌号码后注明（黑牌）；

（六）保险公司简称一栏，填写车辆投保交强险的保险公司简称；

（七）电话一栏，须填写随时可以联系的电话号码；

（八）保险公司报案号一栏，当事人向保险公司报案后，保险公司会反馈一个报案号，将此报案号填写在本栏中；

（九）事故情形一栏，对应事故情形在相应的“□”内划“√”，未列入的对应情形的需简要描述事故情形；

（十）碰撞部位及物损情况一栏，填写车辆碰撞的主要部位和造成的财物损失情况；

（十一）当事人责任一栏，对应当事人所承担的事故责任在相应的“□”内划“√”，填写完毕后，当事人共同签名确认；

（十二）赔偿情况一栏，对于当事人自愿放弃保险索赔的，可以根据事故双方的协议内容填写，并签名确认。

 

第二篇：交通事故赔偿协议书

协 议 书

甲方：

2012交通事故中受伤，驾驶人员 （身份证号： ）在本次事故中负 责任，发生事故后，乙方在 医院住院救治，并于20xx年 月 日康复出院。在本次事故中甲方非交通事故肇事方或责任方，无任何责任，经双方自愿协商一致，达成以下协议条款，以共同信守：

一、在发生本事件后，甲方积极实施救助行为，并已全额支付了乙方的抢救费、住院费、救治费、门诊费、医药费等所有医疗费用。

二、经双方协商确定，本次事件赔偿金额总计为￥ 元整（大写：￥ ），该费用包括但不限于由此产生的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金、伤残补偿金、病假工资、医疗补助费、伤残就业补助金、后续治疗费等一切费用。

三、甲方支付上述费用后，本次事件全部了结，且双方再无任何关系。乙方保证其本人及其家属今后不得以任何理由向甲方主张任何权利，乙方自愿放弃基于本次事件以及雇佣关系发生和解除所产生的各项权利，并自愿放弃提请仲裁或诉讼的权利；乙方承诺，甲方不再对乙方负有任何赔偿、补偿或其他法律责任。

四、本协议签订系双方均是在自愿的情形下经充分磋商后签订，不存在任何重大误解或显失公平的情形，双方不得以任何理由对本协议提出反悔。

五、乙方承诺：乙方及家属不在甲方公司或工地滋事，扰乱甲方工作秩序。若乙方违反前述保证，甲方有权对上述赔偿金额予以追回，如给甲方造成不良影响，甲方有权要求乙方赔偿损失。

六、本协议自双方当事人签字后生效，一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方： 乙方（捺印）：

签订日期：20xx年 月 日