***同志因工死亡赔偿协议书（仅作参考）

甲方：单位全称

乙方：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女和其他具有扶养、赡养关系的亲属（身份证号码） XX同志系甲方职工，XX年X月X日因XX事故，经抢救无效，于XX年X月X日死亡。根据《工伤保险条例》和《四川煤矿企业生产安全事故人身死亡补偿办法(试行)》（川办函[2005]202号）等相关法律、法规和政策规定，经甲乙双方协商，就XX同志因工死亡赔偿待遇及相关事宜达成如下协议：

一 、甲方支付乙方工伤保险待遇XX元（其中：一次性丧葬补助金XX元，一次性工亡补助金XX元，）；经济补偿金XX元。共计XX元（大写：XX元）

（一次性伤残补助金和一次性工亡补助金建议按上年的标准上浮10%）

二、供养亲属抚恤金由参保地社保经办机构支付，具体标准以社保经办机构核准的金额为准。

三、付款时间和方式：

四、由于此次事故的工伤认定和工伤保险待遇尚在申报和办理中，应乙方要求，甲方垫付第一条中应由参保地社保经办机构支付的工伤保险待遇。

五、乙方领取第一条中甲方垫付的工伤保险待遇后，甲方向

参保地社保经办机构申报的工伤保险待遇，乙方不再享受。如社保经办机构核准的工伤保险待遇总额高于甲方先行垫付的工伤保险待遇，差额部分甲方应予以补足。

六、乙方领取第一条中全部款项后，不得以任何理由再向甲方和参保地社会保险经办机构提出支付此次工伤事故的工伤保险待遇申请。

七、乙方领取第一条中全部款项后，应主动提供相关资料，积极协助甲方向参保地社保经办机构办理此次工伤事故的工伤保险待遇申报工作。

八、乙方领取第一条中全部款项后，近亲属之间自行合理分配，如由次引发争议，慨由乙方负责，与甲方无关。

九、本协议甲乙双方签字盖章后生效。本协议一式X份，甲方、乙方、参保地社会保险经办机构、(其它部门）各一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

 

第二篇：工伤死亡赔偿协议

工伤死亡赔偿协议书

甲方：

法定代表人：

委托代理人：

乙方： ，系受害人 之 (写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位员工 ，因工作原因于 年 月 日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家

庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

为妥善处理 死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金： 元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金 元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方 元。

上述一、二、三、四项合计人民币元 元。

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖印) 乙方：

委托代理人： 电话：

电话：

年 月 日 年 月 日

附：1、赔偿法律依据

赔偿法律依据

依据：20xx年4月27日中华人民共和国国务院令第375号公布 根据20xx年12月20日《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》修订

第三章 工伤认定

第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

(四)患职业病的；

(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第五章 工伤保险待遇

第三十九条 职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡

职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；

(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

第七章 法律责任

第六十二条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。

赔偿金额计算标准

1、甲方赔偿乙方丧葬补助金：20xx年重庆市建筑行业月职均工资2334.5X6个月=14007元

2、供养亲属抚恤金：孩子（19岁—6岁）年X12个月X5500元月工资X0.3系数=237600元；老人是5年X12个月x2人X5500元月工资X0.3系数=198000元，

合计：435600元

3、一次性工亡补助金：20xx年全国城镇人均可支配收入19109元X20年=382180元

4、以上合计：甲方赔偿乙方丧葬补助金14007元+供养亲属抚恤金435600元+一次性工亡补助金382180元=831787元。