工伤事故处理协议书

甲方(用人单位负责人)：

乙方(死者家属代表) ：

担保人（中间人）：

乙方亲属 ， 年 月 日，在工作过程中，因自身麻痹大意，发生意外事故，经抢救无效死亡，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，由担保人中间协商达成以下协议：

一、甲方分两次付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾万元整）。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后，付乙方壹拾万元整，尸体从医院运回乙方户口所在地后，再付壹拾万元整，协议签订后，甲、乙任何一方不得以任何理由反悔。

三、上述费用支付给乙方后，乙方其它亲属如对处理结果不满，可以与乙方亲属代表协商，处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就 死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方两次付款完毕后，就此事处理即告终结，甲、乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、担保人对此事的处理结果付担保责任，如任何一方反悔，都

由担保人负责。

七、本协议内容甲、乙、担保方共三方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

九、本协议为一次性终结处理协议，如有一方反悔，该协议将作为法院审理的有效证据。

十、本协议一式三份，甲、乙、担保人各执一份，具有法律效力，自签字之日起生效。

甲 方（用人单位负责人）：

乙 方（死者家属代表）： （签字手印） 担保人（中间人）：

年 月 日

 

第二篇：工伤事故一次性处理协议书

工伤事故一次性处理协议书

甲方：内蒙古伊丰矿业有限责任公司煤矿

乙方： 身份证号码： 经甲、乙双方共同协商，现就乙方于 年 月 日 发生工伤事故达成一次性处理协议如下：

1、乙方自愿放弃工伤认定，劳动能力鉴定和劳动仲裁、诉讼权利。

2、甲、乙双方一致同意按照九级伤残的有关规定支付各项工伤保险待遇。、

3、甲方向乙方支付交通费、今后医疗费、停工留薪工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助以及解除劳动关系经济补偿金等共计 （ ）整，此款于本协议书签订时由甲、方一次性支付乙方，与此同时，甲、乙双方之间的工伤保险关系、劳动关系并行解除。

4、本协议书于签订之日起即发生法律效力。

5、本协议书一式三份，甲、乙双方个执一份，进证明机关保留一份。

甲方（盖章）：

立协议人：

乙方（签字）：

协议时间： 年 月 日

鉴证机关意见：

经审核符合《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》九级伤残工伤保险待遇有关规定，现予鉴证。

伊金霍洛旗劳动争议仲裁委员会

鉴证时间： 年 月 日