疾病治疗合同协议书

甲方：_________ 院长：_________

地址：_________ 电话：_________ _________ (夜) 邮编：_________

乙方(患者姓名)：_________

性别：_________ 年龄：_________ 身份证号：_________

家属或监护人姓名：_________ 与患者的关系：_________ 身份证号：_________

通讯地址：_________ 电话：_________ 邮编：：_________

甲乙双方充分协商，甲方同意为乙方所患疾病实行病程承包制。

一、经甲方诊断，乙方患有：

(一)主要患有：

1._________

2._________

3._________

(二)次要患有：

1._________

2._________

3._________

二、治疗时间

_________年_________月_________日 至_________年_________月_________日 共计 _________年零_________个月（ ）天

治疗目标：

1._________

2._________

3._________

三、治疗费用及支付办法

(一)全程治疗费用为_________元(不含患者各项检查费。乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费，与治疗目标无关的疾病，如心脑血管病、贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、肺结核、哮喘等疾病的医疗药品费用;特护及专护另计费，乙方支付)。

(二)治疗费用支付办法：协议签订后乙方支付治疗费用总额的80%，计人民币_________元，甲方可对乙方实行包治治疗。签订合同后_________天内交清全部治疗费用。

若协议规定的时间内病情有明显好转，但尚未完全达到治疗目标，你选择的意见是：

1.可适当延长治疗时间，增加治疗费(_________) 签名：_________

2.可适当延长治疗时间，不增加治疗费(_________) 签名：_________

四、甲方的权利义务

1.依据乙方病情及治疗目标，制定包治实施方案。

2.精心组织治疗、护理。

3.综合治疗、科学合理用药、严防交叉感染及院内感染.

4.及时向乙方通报治疗进展情况，医患双方心中有数。

5.尊重患者的隐私、人格。

6.遵守职业道德，保护患者隐私。

7.患者在治疗中发生其他疾病，一切费用由乙方承担，与甲方无关。

五、乙方权利和义务（如果不需要住院治疗的可以忽略以下住院条款）

1.遵纪守法，遵守院、所内各种规章制度。

2.按协议约定，及时交清包治费用。

3.包治费用以外费用，保证随用随清。

4.尊重医护人员。自觉维护医疗秩序。

5.不准任何人做违反违背门诊生产的活动，凡有违反门诊生产(名誉)的行为，经劝阻无效者，立即终止包治合同，并结清终止合同前的一切费用。

6.根据医务人员处方开药、用药。不点名要药。

7.遵守病房规章制度，损坏或丢失公物要照价赔偿。

8.在院内禁止酗酒，赌博，留宿客人及宣传******。

9.未按协议交付费用，甲方有权停止一切治疗，因此造成的一切后果，乙方承担责任。

10.必须按照甲方指出的医疗护理方案，进行活动及功能训练。未按医生指导所造成的不良后果或意外损伤及增加的医疗费用，均由乙方承担。

11.达到治疗目标，必须及时出院，若不出院而继续留院者，其一切费用自理。

12.出院后必须按甲方要求继续服用甲方提供的药物。

13.不要求甲方开假证明，假#5@p。

六、其它

长期随诊，原治疗部位炎症复发，再入院治疗，适当收取治疗费用。 但以下情况乙方必须全额交费：

1.不按甲方意见治疗，服药不及时，不进行抗复发治疗。

2.出院后，不按甲方要求进行锻炼和康复治疗。

3.外伤引起病变部位复发及骨折。

4.局部血管坏死性病变、癌性溃疡复发。

5.糖尿病、慢性贫血、低蛋白血症及一切与本病无关的疾病引起的炎症再感染。

七、本协议未尽事宜，经双方协商后可写出补充协议，补充协议与本协议同具有法律效力。

八、纠纷的解决

甲乙双方在履行本协议或补充协议书时发生纠纷，双方可协商解决，协商意

见一致时，需以书面形式达成协议书。协商不成时，任何一方均可向上级主管部门请求解决。本合同 可经过公证处公证，自双方签字或盖章之日起生效，一式三份，双方各持一份，另一份存档。本协议的签约地和履行地均在甲方或医疗网点。

甲方：_________ 乙方：_________

院长(签章)：_________ 家属或监护人(签章)：_________

签订地址：_________ 签订地址：_________

签订日期_________年___月___日 签订日期_________年___月___日

 

第二篇：正畸协议书

合同书

正畸治疗合同书

患者： 性别： 年龄： 模型编号：

亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。因此，需要患者付出更多的时间和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果。

1．我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。 正畸费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。可采取分期付款制、每次（或每阶段）治疗后付款制，付款后双方签字确认记录在案。通过全面的临床检查、模型分析、X光片分析和其他辅助检查，考虑到您的要求，制订正畸治疗计划。（不包括：X光、照相、拔牙、活动装置、口外装置如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤、保持器）

2． 初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题及达到的效果应向主诊医生陈述清楚。正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。

3． 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，请患者多些谅解，患者应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。

4． 因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。

5． 如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。

6． 经常或长期不按时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者, 影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为自动终止治疗。费用不予退赔。如病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。

7． 患者在治疗过程中所有的病历、模型、照片、X线片等资料由本门诊保管，患者不得带走，主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利。

8． 按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊者应通知医生另行安排，如不能按预期复诊而超过三个月的患者，医生有权终止治疗或另收取治疗费。

9． 自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏

膜疾病，患者责任自负。

10． 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。

11.患者应按医属要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而导致畸形复发，患者责任自负，需二次矫正者另收治疗费。

患者/父母或监护人（未成年人）： 主诊医师：

签字日期： 年 月 日

正畸医嘱

1正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。

2正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。

3正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。

4现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

a.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。

b.具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。

c.骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。

d.由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。

e.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。

f.有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。

g. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。

h. 矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。

i.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用和有效监督。

j. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专科医院、相关科室会诊、治疗，费用另计。

k.转诊病人在结算清楚治疗费用的情况下，可以带走病历、模型的复制品，所有颌面像的拷贝和X光片。

5、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1---2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的咬合会因很情况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师所能控制的。

6、正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关。