医疗纠纷调解协议书

甲方： 地址： 联系电话： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 与患者关系： 邮政编码： □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属： 甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 年 月 日至 年 月 日在甲方门诊或住院部因 就诊所发生的医疗纠纷，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定；向卫生行政部门申请调解；向人民法院提出民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

二、甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元（大写）。

三、乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结。

四、乙方自收到甲方所给付的补偿款后，不再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

五、甲乙双方如果任何一方违反本协议的约定，应向对方支付上述赔款十倍的人民币作为违约金。

六、本协议一式 份，甲、乙双方各持一份，附件一份，为乙方与患者的身份证明材料或授权文件。

七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)之日起生效。

甲方：(盖章) 乙方：(签字)

(患者本人)

（患者父母）

（患者配偶）

（患者子女）

（委托代理人）

年 月 日

 

第二篇：医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书

甲方： 厦门市中医院

代表：

乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：

住址： 联系电话：

与患者关系： 邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）

甲乙双方就患者 （身份证号码： ） 于 年 月 日至 年 月 日因诊断 在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号 ）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx 医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以

便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币 元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付 人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿（或补偿）费外，

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还应向甲方支付 人民币的违约金。

五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有 同等法律效力。

六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。

甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人）

年 月 日 （患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年 月 日

见证人：

本人 不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。

（见证人签名、联系方式和身份证复印件）

年 月 日