附件1

 

                                                   受理编号：

委托、被委托药品储存、配送业务申请书

申请单位：（加盖公章）

填报日期：

受理部门：

受理日期：

表一     

企业基本情况表

（委托药品储存、配送的药品经营企业填写）

申请单位：                              （盖章）        填报日期：     年   月   日

表二

申报材料目录

（委托药品储存、配送的药品经营企业）

注：以上材料均需加盖企业公章

表三

企业基本情况表

（被委托药品经营企业填写）

申请单位：                              （盖章）         填报日期：    年   月   日

表四

申报材料目录

                                                 

注：以上材料均需加盖企业公章

表五            

确认意见表

（用于委托药品储存、配送的药品经营企业和被委托的药品经营企业）

表六

企业基本情况表

（被委托的第三方药品物流企业填写）

申请单位：                        （盖章）           填报日期：   　 年  　月    日

注：附该企业第三方药品物流业务确认件（复印件）

表七

确认意见表

（用于委托药品储存、配送企业和第三方药品物流企业）

表八

委托、被委托药品储存配送业务确认件

                     委托确认字〔200X 〕   号

经检查，同意　　　　　　　　　　　将药品的储存和配送业务委托给　　　　　　　　　　　进行。药品委托范围：

               　　　　　　　确认机关（盖章）

                             年      月      日