心理咨询协议书

甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿ 乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

为保障甲方咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，经甲乙双方平等协商，按照诚实守信的原则，自愿签订本合同。

一、甲乙双方的责任

甲方求助者的责任

(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；

(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

(3)完成双方商定的作业。

(4)遵守和执行商定好地咨询方案各方面的内容；

(5)尊重咨询师,遵守时间,如有特殊情况提前告知咨询师。

乙方心理咨询师的责任

(1)帮助求助者解决心理上的问题；

(2)严格遵守保密原则。

(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

(4)尊重求助者、遵守时间,如有特殊情况提前告知求助者。

二、收费标准、计费标准及心理咨询方式

1、乙方所有心理咨询师均按50分钟为一个咨询时的单位计时。不足一个咨询时按一个咨询时计时计费。超过一个咨询时按实际所用时间计时计费。团体咨询须要另外添加的心理咨询师或助理参与的，则在主领咨询师收费的标准上，按参与咨询师或助理的每咨询时收费标准另加费用。

2、乙方心理咨询多数情况下还会涉及到与甲方求助者其它家人或重要他人的沟通。心理咨询师与甲方求助者的其它相关人员的沟通时长均计入收费咨询时间。甲方亲友电话或网络与咨询师的沟通与面对面咨询一样计时收费。总之，凡是和乙方心理咨询师沟通交流的时间，在咨询活动时有心理咨询师参与的时间均计入收费咨询时间。

3、心理咨询的方式有面对面、电话、网络、短信、邮件五种。短信和邮件作为面对面、电话或网络的辅助交流的方式存在，不再另收费。

4、咨询的形式有按人数划分有一位心理咨询师对一位求助者，多位咨询师对一位求助者，一位咨询师对多位求助者，多位心理咨询师对多位求助者等四种方式。

5、甲方求助者通过自己的考察和判断，决定和乙方心理咨询师＿＿＿＿＿＿＿建立正式的心理咨询关系。＿＿＿＿＿＿心理咨询师收费标准为＿＿＿＿＿＿＿＿，

6、甲方采用一次性交费方式，接受为期＿＿＿＿＿＿咨询。共交费＿＿＿＿＿＿。

三、咨询效果

1、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。

2、建立良好的心理咨询关系，有序展开心理咨询过程，明确心理咨询师和求助者双方的责任，是保障良好的心理咨询效果的先决条件。

3、心理咨询的效果最大程度取决于甲方求助者战胜痛苦的决心和行动力，甲方求助者自我努力的彻底性是心理咨询效果的保障。乙方心理咨询师所起的作用就是：在求助者自助的基础上帮助求助者明确自己的问题，明确自己行动方向，激励或引导求助者前进。要走出心理的沼泽，逃脱心灵的自我困绑，只有自己迈出前进的步伐，才能打碎自我困绑的锁链。

4、乙方心理咨询不会只采用单一面对面的言语沟通咨询模式，游戏、情景剧，放松训练，多人团体交流等等，都是乙方心理咨询师所采用的良好咨询模式。

5、无论采用什么样的咨询方案，乙方不为甲方包治心理障碍。

四、违约责任与退费

1、每次咨询，甲方求助者和乙方心理咨询师均须按约定时间提前5—10分钟来到心理咨询中心，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。

2、甲方求助者若迟到，仍按约定时间记时。迟到20分钟以上，本次咨询取消，仍按一个咨询时给乙方心理咨询师计费；若乙方咨询师迟到20分钟以内，赠送甲方半个咨询时的心理咨询咨询；迟到超过20分钟时，甲方求助者有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。

3、除集中咨询的时间外，每次咨询仍需提前预约，一般以一个咨询时为准。

4、甲方求助者享受的优惠项目，如中断咨询，不再享受优惠。按实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。

5、甲方预约后，咨询时间如有变动，请提前24小时以上电话通知甲方，预约费仍作下次咨询费使用，无通知违约，预约费仍按预约时间为乙方心理咨询师计违约费用。

6、甲方采用一次性交费享受优惠咨询，如中断咨询或退费，均按实际所用咨询时计费后，退还余额。

五、注意事项：

甲方求助者有以下情况任一者，乙方心理咨询师拒绝为甲方求助者提供心理咨询服务：

对乙方心理咨询不信任者；

对乙方心理咨询师不尊重者；

 

第二篇：心理咨询服务协议书 (修改版)

心理咨询服务协议书

本协议是安徽大学哲学系11级应用心理学班心理咨询小组（以下简称“安哲11心理”）与___ ____来访者就心理咨询服务的合约。心理咨询师不会带有任何的偏见，为您提供专业的服务。

为了保证心理咨询的效果，以下是安哲心理和来访者建立心理咨询与治疗关系将要涉及的一些基本问题，请您仔细审核。如有异议，请当场提出并与小组成员商定。协议一经双方签字确认，将是双方的共同约定。

心理咨询目标：

一、您主动寻求心理咨询与治疗的专业帮助，通过心理咨询师提供的帮助您希望达成以下目标：

--------------------------------------------------------------------------------------(请填写) 咨访关系建立：

1、我们的咨访关系是自愿建立的，双方都有因故组成和解除关系的自由和权利。 咨询时间预约：

2、您于 年 月 日在预约后咨访关系正式建立。约定每周心理咨询1次，每次50-60分钟；

3、具体心理咨询的时间和频率视您的情况和需要可商议决定。每次心理咨询结束时都将会约定下次心理咨询的时间（或固定每周同一时间）。

咨询方式选择：

4、经协商约定，此心理咨询服务为面对面的咨询，偶尔不便时辅助电话咨询。 咨询费用情况

5、本次提供的是全程免费的心理咨询服务。

咨询时间延误：

6、一经预约，心理咨询师将安排出一档时间段准备为您服务，并确保自己在约定的时间内处于一个合适的心理咨询环境。因此，如遇到特殊情况您需取消预约，请提前24小时发出通知，告知心理咨询师。假如没有事先告知，并且也未能在约定的时间内前来接受心理咨询，当次心理咨询将被自动取消，您需要重新预约心理咨询时间。

如由于来访者责任迟到，迟到时间不顺延；如由于心理咨询师责任迟到，迟到时间顺延补足。

咨询保密原则：

7、严格遵守保密原则，未经您的书面同意，您的个人资料及会谈内容不会被告之任何第三方（包含公检法机关）。有自杀或伤害他人倾向的来访者，在心理咨询师认为不可控之情形下，可能会被告知其紧急联系人或警务人员。 心理危机免责：

8、如果您在这之前有过自杀或伤害他人倾向与行为，我们会尽所能帮助您，但不能保证心理咨询与治疗期间您的冲动会马上减缓，也不能保证您今后不再有自杀或伤害他人行为与倾向。请您在有自杀冲动或伤害他人行为之前致电于我，我们一起探讨更有建设性的问题解决之道。

但如果您最终选择自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，您承担全部责任与行为后果。心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。 心理咨询准备：

9、心理咨询与治疗的效果有待于心理咨询师和来访者的共同努力。在此过程中，您可能还会感觉痛苦和症状困扰。心理咨询是一个促使个人心灵成长的过程，心灵的成长过程可能也会带来一定的痛苦和不适的感受。所以，对于特别需要系统心理咨询与治疗的个案，需要您在时间、心理等方面都有相应的准备。 咨询的局限性：

10、心理咨询师不同于执业医师，心理咨询师为您提供的是心理咨询与治疗服务。如果您需要服用药物，请咨询临床医师。心理咨询师不会对您的药物使用方面的问题提供专业指导。

纠纷投诉处置：

11、在心理咨询过程中，来访者认为心理咨询师有违职业道德言行，可质询心理咨询师，或向心理咨询师所服务的心理机构和安徽省心理咨询师协会伦理委员会投诉。

如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致心理咨询的效果受到影响，心理咨询师将不承担任何道义和良心上的责任。

心理咨询师在心理咨询中和心理咨询后均不对来访者的任何个人行为，承担法律和道义上的责任。

咨询后的约定：

12、在心理咨询后心理咨询师可以继续回访，促进心理咨询效果的巩固；如果来访者不同意回访请说明。 是□ 否□

法律效力申明：

13、此协议一式两份，为双方共同约定，且承诺信守。未尽事宜，双方商议解决。对于上述内容确认无误、双方签字后本协议即生效。

咨访补充约定：

14、

--------------------------------------------------------------------------------(请填写)

15、是否同意录音（仅作为进一步分析学习使用，与咨询无关人员无任何权利知

晓）

是□ 否□

来访者： 心理咨询师：

签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日

安大哲学11心理