心理咨询服务协议书

本协议是安徽大学哲学系11级应用心理学班心理咨询小组（以下简称“安哲11心理”）与___ ____来访者就心理咨询服务的合约。心理咨询师不会带有任何的偏见，为您提供专业的服务。

为了保证心理咨询的效果，以下是安哲心理和来访者建立心理咨询与治疗关系将要涉及的一些基本问题，请您仔细审核。如有异议，请当场提出并与小组成员商定。协议一经双方签字确认，将是双方的共同约定。

心理咨询目标：

一、您主动寻求心理咨询与治疗的专业帮助，通过心理咨询师提供的帮助您希望达成以下目标：

--------------------------------------------------------------------------------------(请填写) 咨访关系建立：

1、我们的咨访关系是自愿建立的，双方都有因故组成和解除关系的自由和权利。 咨询时间预约：

2、您于 年 月 日在预约后咨访关系正式建立。约定每周心理咨询1次，每次50-60分钟；

3、具体心理咨询的时间和频率视您的情况和需要可商议决定。每次心理咨询结束时都将会约定下次心理咨询的时间（或固定每周同一时间）。

咨询方式选择：

4、经协商约定，此心理咨询服务为面对面的咨询，偶尔不便时辅助电话咨询。 咨询费用情况

5、本次提供的是全程免费的心理咨询服务。

咨询时间延误：

6、一经预约，心理咨询师将安排出一档时间段准备为您服务，并确保自己在约定的时间内处于一个合适的心理咨询环境。因此，如遇到特殊情况您需取消预约，请提前24小时发出通知，告知心理咨询师。假如没有事先告知，并且也未能在约定的时间内前来接受心理咨询，当次心理咨询将被自动取消，您需要重新预约心理咨询时间。

如由于来访者责任迟到，迟到时间不顺延；如由于心理咨询师责任迟到，迟到时间顺延补足。

咨询保密原则：

7、严格遵守保密原则，未经您的书面同意，您的个人资料及会谈内容不会被告之任何第三方（包含公检法机关）。有自杀或伤害他人倾向的来访者，在心理咨询师认为不可控之情形下，可能会被告知其紧急联系人或警务人员。 心理危机免责：

8、如果您在这之前有过自杀或伤害他人倾向与行为，我们会尽所能帮助您，但不能保证心理咨询与治疗期间您的冲动会马上减缓，也不能保证您今后不再有自杀或伤害他人行为与倾向。请您在有自杀冲动或伤害他人行为之前致电于我，我们一起探讨更有建设性的问题解决之道。

但如果您最终选择自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，您承担全部责任与行为后果。心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。 心理咨询准备：

9、心理咨询与治疗的效果有待于心理咨询师和来访者的共同努力。在此过程中，您可能还会感觉痛苦和症状困扰。心理咨询是一个促使个人心灵成长的过程，心灵的成长过程可能也会带来一定的痛苦和不适的感受。所以，对于特别需要系统心理咨询与治疗的个案，需要您在时间、心理等方面都有相应的准备。 咨询的局限性：

10、心理咨询师不同于执业医师，心理咨询师为您提供的是心理咨询与治疗服务。如果您需要服用药物，请咨询临床医师。心理咨询师不会对您的药物使用方面的问题提供专业指导。

纠纷投诉处置：

11、在心理咨询过程中，来访者认为心理咨询师有违职业道德言行，可质询心理咨询师，或向心理咨询师所服务的心理机构和安徽省心理咨询师协会伦理委员会投诉。

如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致心理咨询的效果受到影响，心理咨询师将不承担任何道义和良心上的责任。

心理咨询师在心理咨询中和心理咨询后均不对来访者的任何个人行为，承担法律和道义上的责任。

咨询后的约定：

12、在心理咨询后心理咨询师可以继续回访，促进心理咨询效果的巩固；如果来访者不同意回访请说明。 是□ 否□

法律效力申明：

13、此协议一式两份，为双方共同约定，且承诺信守。未尽事宜，双方商议解决。对于上述内容确认无误、双方签字后本协议即生效。

咨访补充约定：

14、

--------------------------------------------------------------------------------(请填写)

15、是否同意录音（仅作为进一步分析学习使用，与咨询无关人员无任何权利知

晓）

是□ 否□

来访者： 心理咨询师：

签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日

安大哲学11心理

 

第二篇：心理咨询协议书

心理咨询协议

一、咨询双方均为完全行为能力人，限制行为能力人（主要针对未成年人）应委托监护人履

行协议认同手续。本协议不针对无行为能力人。

二、咨询双方的权利和义务

1、心理咨询人员在工作中，会不同程度的涉及到来访者心理困惑相关的部分隐私内容；咨询人员应根据行业规范和职业道德的要求履行保密义务；咨询人员违规泄密，来访者有权通过法律手段维护追究其责任。

2、来访者在咨询过程中，应该承担如实告知咨询人员相关信息的义务，如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致咨询受到影响；咨询人员将不承担任何道义和良心上的责任。

3、来访者有权根据自己的需要决定或修改求助内容，咨询师可以在征得来访者同意的前提下，根据来访者的实际情况，提出自己的咨询方案和治疗方案，供来访者参考。最终咨询方案和治疗方案以双方议定为准。任何一方在具有修改动议时，均应得到另一方的同意。咨询方案（或修改后方案）确定后，咨询双方应按约定履行各自的配合协作义务。

4、心理咨询和治疗属于有偿服务，咨询师有权根据自己的业务能力确定收费标准和咨询范围。来访者也应根据自己的经济承受能力和咨询需要选择咨询师，并主动承担按时支付咨询费用的义务。如需中途调整收费标准，咨询双方应本着协商一致的原则妥善处理，以降低对咨询本身的影响。

5、咨询双方均应按照咨询方案约定的咨询节律，实施咨询工作。每次咨询前均必须预约以便于保证咨询工作的正常有序开展。如遇特殊情况不能按时履约的，应提前一天通知对方。在无特殊情况下，任何一方拒不履行约定的另一方有权解除咨询关系。已履行部分按本协议及原有咨询方案执行。 6、协议双方均为完全行为能力人，均应对自己在咨询关系中的一切行为承担法律和道德上的责任。咨询师的职业规范作为本协议附件。咨询人员在咨询中和咨询后均不对来访者的任何个人行为，承担法律和道义上的责任。

7、在咨询过程中，发现咨询关系变化或者不匹配时咨询师应主动提出转介或终止咨询关系。来访者在咨询过程中，如发现咨询关系或者咨询师的个人能力及素质不能满足自身需要也应及时提出调整要求或主动中断咨询关系。

三、咨询关系的形式

免费咨询

主要服务于一般心理问题的简单处置和咨询双方的相互了解。工作范围仅限于对来访者相关资料的收集、整理、初步分析、诊断（对于暂无咨询意向的朋友，针对当前问题给予简单的阶段性处置建议）。咨询双方如不具有后续咨询意愿，咨询关系随即中止。咨询师将继续对来访者的隐私履行保密责任。

有偿咨询：

1、根据咨询双方咨询关系建立质量，协商建立正式咨询服务关系。

2、在咨询关系确立后，根据双方对咨询方向的协商意见制定正式咨询方案。

3、每次咨询收费额度按照咨询双方约定进行，如没有特殊约定责按照咨询师发布的咨询服务收费标准为准。

4、每次咨询时间一般控制在50分钟,加用十分钟记录。根据所涉及的方案内容工作，咨询双方均不得因为时间超过或者未达到此设定而提出咨询费用的调整。

5、对协议、方案所涉及的任何有关咨询关系的内容调整，均应在双方认可的情况下，通过电子邮件或者其他文字方式确认，方产生效力。

四、咨询关系的确立与变更

所有来访者和咨询师请详细阅读此协议。并根据自身真实意愿选择同意或者不同意响应协议内容。涉及咨询关系的一切内容确立和变更，均应通过电子邮件或其他文字方式确认。

下面为求助者打印或复制页

咨询协议书

1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3.咨询时间从___年___月___日起计算，咨询地点网络与地面双方约定。每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元， 可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每次_____元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询(治疗)时间并预付咨询费。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费 。费用按预先约定的时间起计算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知来访者，否则免收来访者一次咨询费用。

8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

10.在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。

来

咨询师签字：

______年__月__日

当面救助须打印下来填好,咨询时带给我.(可以节约时间)

网络求助者请填好后发邮件给我.

访者签字：