工伤事故赔偿协议书

甲方：××××有限公司（用工企业名称）

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。 上述一、二、三、四项合计人民币×××元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印）

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

 

第二篇：公司病故工伤事故死亡赔偿协议书

汪文勇工伤事故死亡赔偿协议书

________________________________________

甲方：上海泉安实业有限公司

法定代表人：聂雪林

委托代理人：杨金傅 顾建华 陈伟

乙方：潘燕

丙方：乙方男方亲属和乙方女方亲属

见证方：

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理汪文勇死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工汪文勇，于20xx年8月21日13点左右在生产车间更换行车轨道大梁时，突然晕倒；120急救40分钟，经抢救无效死亡宣布汪文勇同志死亡。

死者姓名：汪文勇 性别：男 年龄：43岁

身份证：51xxxxxxxxxxxx

籍贯：四川省南部县大富乡来龙井村2组

进入公司年月：20xx年2月11日

任职部门：后勤机修组

供养亲属情况：

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 住址：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 住址：

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 住址：

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 住址：

子女：姓名 年龄 出生日期 职业 住址：

为妥善处理汪文勇死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方达成协议，同意不解剖汪文勇尸体，以病故认定汪文勇同志死亡事实。但按照工伤事故赔付。

二、丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

三、供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；

四、一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

五、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方 元。

上述二、三、四、三项为上海市社保局赔付于汪文勇家属，赔付金额以国家政府机构上海市社保局所定赔付额，第五项目为公司自愿补偿甲方费用。

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印）

委托代理人：

乙方家属（妻子）：

乙方男方家属代表签字：

乙方女方家属代表签字：

年 月 日

附录：

1、结婚证复印件

2、户口簿复印件

3、身份证复印件

承诺书

本次汪文勇死亡事故，乙方、乙方男方家属、乙方女方家属和甲方达成协议共识，为一次性赔偿和补偿处理，根据国家处理死亡事故等有关条例（一次性赔偿），赔偿和补偿金额为 元。（大写： ）乙方、乙方男方家属、乙方女方家属做出承诺：甲方履行赔偿和补偿协议后，乙方、乙方男方家属、乙方女方家属不再就本次工伤事故向甲方以任何形式提出任何要求；不再就本次事故向有关部门申请索赔和有任何异议及反悔。

承诺人：

乙方家属（妻子）：

乙方男方家属代表签字：

乙方女方家属代表签字：

年 月 日

见证人：

年 月 日