（乐山市公安局沙湾区分局）

行政调解协议书

编号：

当事人： 性别： 年龄： 联系方式： 身份证号码： 联系地址： 当事人： 性别： 年龄： 联系方式： 身份证号码： 联系地址： 主持人： 单位及职务： 调解地点： 调解见证人姓名： 联系方式： 联系地址： 主要事实（包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：

经调解：双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行方式、履行期限等）： 本协议自签字之日起生效。

本协议书各方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。 当事人意见：签名（捺手印）

当事人意见：签名（捺手印）

主持人意见：签名（捺手印）

见证人意见：签名（捺手印）

（公安机关印章）

年 月 日

 

第二篇：事故调解协议书

事故调解协议书

甲方： 身份证号码：

乙方： 身份证号码：

甲方于20xx年1月1日下午十六时许甲方车东风四桥车司机乙方郭罗驾驶（车号为：宁CA0393）在307国道1106km与山西的半拖挂（车号为：晋M62908）相撞，致乙方郭罗司机受伤，现就该事故经交警协商处理，双方达成如下协议：

1、甲方赔偿乙方在院的医疗费一次性壹万玖仟肆佰肆拾壹（￥：19441元）。

2、二次手术费、营养费、误工费、生活费及护理费一次性共计伍仟元，（￥：5000元）整。

3、从即日起乙方再不得追究甲方的任何责任。

4、此事故一次性处理，双方签字后同时产生法律效力。

5、此协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警队存留一份。

甲 方（签字）：

乙 方（签字）：

证明人（签字）：

20xx年2月25日