20xx年第三季度临床科室规章制度和各种记录本的检查

临床科室规章制度和各种记录本的检查

本季度检查,同比上季度完成情况已有明显改进。儿科保持较好,其它科室基本上能完成任务。但检查中也发现存在以下问题:

①业务学习:少数科室对2个学习记录内容混淆。科室业务学习本与科室会议记录应分开成册,业务学习要求2次/月,会议记录应1次/周,要求可相对简单扼要,应据实签字记录,院部将根据签名情况发放补贴。②交接班时间不吻合。极个别出现与护理交接记录不一致现象;③疑难危重病例讨论记录本内容较为笼统,极大程度上纯属简单挎贝粘贴现象,流于形式,缺少实质性内容,未能充分体现上级医师分析意见(以外二科、内一科多见);④危重病人抢救登记基本完整,较上季度有所改进,但个别科室缺少上级医师分析意见(五官科、妇产科、外二科);⑤死亡病例2例(内一科、ICU),已完成讨论记录,但记录内容层次有待进一步规范化。⑥术前讨论记录较为刻板,讨论内容单一,重点不突出,目的不明显,这是目前通病。要求讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈的讨论和交流,重点突出,不同意见能及时提出,经积极讨论后最终能拿出对患者最有益的治疗方案。

对于此次检查所发现的问题,要求各临床科室不能以应付检查的态度来对待问题,应改变观念,集中思想,统一认识,调动积极性,深入落实各项核心制度。 运行病历检查

检查期间,运行病历的“及时性、完整性”较好,但运行病历质量参差不齐,检查中发现问题主要存在于:医疗文书书写不规范,主要体现在主诉过于简单,术语不准确,有的以第一诊断代替主诉,甚至词不达义,如“腹痛2天”、“突发咽痛3天”、“脑干脑炎去漳州市医院治疗2个月”、“突发人事不醒40分钟”等;有的住院时间超过1个月,仅有一次上级医师查房记录,且无阶段小结记录(内一科,住院号14018624);危重病人住院24天无上级医师签字,手术记录无主刀医师签字,病危通知书仅有家属签字,其余均空白,且病危通知单未发出(外一科,住院号14021021);病史书写极不规范(神经科,住院号14022841)属不合格病历;部分病历同意书填写不完整,告知内容重点不突出;个别病历有会诊医嘱及会诊单,但病程记录中只字未提。有的病历医生签字字迹潦草、难以辨认;病程记录中对病情变化的分析判断不够等等。

医疗文书是举证责任的主要证据。对于此次检查所发现的问题,主要反映在经管医生在对待病历书写态度上的“肆意性”,为应付检查而短时间内“杜撰”出来(较大部分为实习医生代写),没有真正实行病历层级质控。鉴于此类问题再三发生,应

认识不足,转变态度,作出整改,要求各部门医生严格按照《病历书写规范》执行,确实作好该方面的质控工作,加强病历质量层级质控,逐级把关。

患者安全目标专项检查情况及整改意见

1、手术安全核查:本季度经先后两次患者安全目标专项检查,发现手术科室大致能遵照《术前准备管理制度》、《手术安全核查及手术风险评估制度》执行,术前准备(重要检查)、腕带标识、手术部位标识、病历完整性等落实情况已得到明显改善。但检查中仍发现个别细节问题:①手术室“门口签字”现象。个别主管医生未能在手术前天完成医患沟通,此现象以妇产科、五官科较为常见。我们不能假借任何解释。设想该患者接入手术室后,并实行麻醉,而医患双方意见未达成一致,将造成不必要的麻烦。②麻醉手术前(开始)麻醉医师、手术室护士、手术医师三方未能共同核对。此现象经常发现,以外三科多见。 ③个别病历《手术安全核查表》不完整(此现象在运行病历检查中仍存在)。④个别病历术前准备时间不充分(有当天或次日)。针对上述问题,提出的几点改进措施:(1)继续贯彻落实《术前准备管理制度》、《手术安全核查及手术风险评估制度》。在手术患者交接时要仔细核对患者的病历中的重要信息、术前重要检查、患者腕带重要信息。这是核对的第一步,加强把关,避免错误发生。(2)坚决杜绝“门口签字”现象。对此现象麻醉师、手术室接送护士有权拒绝。病房护士有责任将患者带回病房,并由手术医师负责落实沟通签字。(3)加强医务人员的责任心。当日参加手术团队成员应提前进入手术室,在手术和麻醉开始前,要对患者的重要信息进行三方共同核对,减少差错。(4)由于一些手术简单,分级较低,入院后第二天就进行手术,部分检查结果出具时间以下午为主,如果有异常需取消手术。这种情况不利于科室护理工作开展,手术室的安排手术工作都受到干扰,不利于工作有序开展。

2、危急值报告登记:经检查整改,我院危急值报告登记已按要求逐步实现规范登记报告。确实产生良好效应。针对儿科、检验科提出的问题(新生儿胆红素指标范围)下一步将做出适应性调整,以减少工作量。经追踪调查亦发现一些小问题:①儿科、检验科双方反馈提出新生儿胆红素报告较为频繁,工作量较大;②少数科室登记出现空格(病理科),部分病人未能达到有效追踪效果;③部分科室登记仍用旧登记本,且未按表格要求登记(第一格登记时间误以为序号),容易混淆(妇产科);④心电图室登记量较少,工作人员反馈床边心电图工作量相对较多,一般采取面对面通报危急值现象,较少登记;⑤从危急值报告登记追踪相关病程记录,发现病历中无体现,且无记载分析记录及处理意见。对此,提出以下整改要求:(1) 对于儿科、

检验科双方反馈情况,下一步将对危急值报告范围再作出适应性调整(特别是新生儿胆红素指标范围),目前可双方协调采取灵活机制处理。(2)按要求规范登记,准确填写相关信息,以便追踪落实。病理科一部分工作量面对外科门诊、妇科门诊,对危急值报告显得尤为重要,强调核对真实身份,并报告责任医生,必要时留取联系电话。

(3)床边心电图理应登记报告,可床边心电图机旁备登记本,以便及时登记。(4)经检查、整改、再检查,危急值登记报告已基本落实到位,应继续保持跟进。下一步要求各临床科室责任医生对于危急值报告内容应体现在病程记录中,做到医嘱有体现,病程中有分析、处理记录(建议在专项危急值后标注“危急值”)。

临床路径执行情况

我院已制订《临床路径管理实施工作方案》,调整临床路径管理委员会和指导评价小组,重新修订实施信息化管理临床路径病种(8个专业22个病种),试行《临床路径管理奖惩办法规定》,规范《临床路径实施流程》,统计时间自8月15日至9月30日,第一诊断符合路径病种总数372例,进入临床路径数274例,完成例数180例,入组率73.65%(等级指标≥50%),入组完成率66%(等级指标≥70%)。临床变异数占一定数量(正性变异与负性变异有一定比重)。分析个中原由有:(1)各科室对临床路径管理工作的重视程度存在很大差距,部分科室对临床路径管理工作的目的认识不清,加之临床路径信息化管理系统运行初阶段出现诸多问题医生对操作流程不熟悉,导致医疗行为中对临床路径工作抵触情绪较为明显,故依从性低,从而影响入组率、完成率,变异现象相应增多。(2)部分科室临床路径较长时间无适合病例进入,导致临床路径管理工作形同虚设(内科:急性左心功能衰竭、急性ST段抬高心肌梗塞)。(3)临床医生更改诊断和(或)实行转科治疗,不能及时或未退出路径。

经运行一段时间,临床路径的信息化管理已逐步落实,对下阶段的工作要求提出几点整改意见:

(1)加强临床路径管理工作的学习,严格工作纪律,强调入组率达到50%以上,入组完成率达到70%以上。

(2)继续加强临床路径信息化工程建设,并作好多方沟通协调机制,减少临床路径实施科室医生和管理部门的工作量。

(3)各临床路径实施小组应确实履行职责,对本科室实施临床路径管理工作做小结,对存在的问题要查找原因,并提出整改措施。

(4)质控科加强临床路径管理工作的力度,对入组率、入组完成率、变异率等相关指标要动态分析,对存在的问题,查找原因,对科室的整改要督查,有分析、反馈,

促进临床路径信息化管理的健康发展。

(5)目前电脑系统统计工作尚不能达到要求,建议各科室加强每月报表任务(妇产科应督促完成),完成手工录入与信息平台结合分析。

七、医技科室规章制度和记录本检查情况

药剂科:1、临床医技双向反馈材料记录不完整。2、药品不良反应监测工作上报较少。3.第三季度药讯完成较好。

检验科:1、危急值报告填写完整规范。2、加强室内监控、室间监控,做好失控分析及改进措施。

病理科:1、部分病理报告不及时,大标本应在五个工作日内完成。2、双向反馈记录未完成,未记录临床反馈意见及改进意见。

CT、MRI室:1、MRI室病人预约时间过长,建议推行弹性排班。2.临床科室检查单未收费或欠费情况下,CT室应主动打电话到科室解决,而不是让病人回到科室,以减少纠纷,临床医生也不要把检查单直接发放给病人,应收费后由护士发放。

3.危急值做得较好。

放射科:1、病例随访例数偏少、过简。2、科室业务学习完成较好。

超声室:1、危急值报告完成得较好。2、ICU或危重病人检查应按急诊处理,医生或护士陪同。3、做好临床医技双向反馈工作。

心电图室:危急值报告有遗漏现象,主要原因为床边心电图报告实行面对面告知,而忽略登记。建议床边心电图机旁备危急值报告登记本并做好及时登记报告。

八、 输血病历检查情况

本季度检查,共抽取30份输血病历(单份病历输悬浮红细胞量2U-10U)。完成质量较差,甚或不堪入目,完成尚好屈指可数。

此次随机抽取的输血病历,大致掌握临床输血适应症,较为符合临床科学、合理用血要求,均未出现不良输血反应。但检查中仍有个别病历存在不足。(1)输血表单问题:长期以来,临床输血的安全问题一直是人们关注的焦点,但临床输血的首个环节——规范地填写输血申请单却很少被重视。我院大多数医生都能认真负责的填写申请单,少数医生责任心不强,记录不完整,不及时收集实验室检查资料造成项目空缺,有些医生不重视填写的重要性,认为只是一个手续而以,有的不知道规范填写的要求,无申请(主治)医师签名,有的甚至遗漏输血同意书,另外在管理上也缺乏有效监管,制度执行不力。(问题病历:神经科14016061、14011139、14018993;外二科14009984、14014887;外一科:14013708、14014102、14016127、14018307;妇产

科14013588、14017003;内一科14015040、14015583、14017027、14016940)(2)输血病程记录问题:输血病程记录详细能有效避免医疗纠纷的隐患,临床医生必须加强自我保护意识,准确、规范、完整地记录病程,这种做法不但是科学用血、规避输血纠纷的重要措施,而且是规范化管理的要求。部分科室输血治疗病情记录不完善,一带而过,过于简单,甚或记录遗漏(妇产科14013588、神经科14018993、内一科14015040、14015583;儿科14017700)。(3)《交叉配血出库单》未严格按要求执行输血前三查七对(儿科14017700,背面无护士核对手抄记录)。(4)输血医嘱:开具不规范(备血2U应为备红细胞悬液2U)(妇产科14014400),有的血库无盖章(外一科14014102、14018307);(5)用全血或红细胞≥10U未履行报批手续(外一科14014102)。对检查发现诸多问题,提出如下整改要求:

1.要求达到等级医院评审的4个100%。输血前检测率100%;输血前告知及治疗知情同意书签署率100%;输血治疗病程记录规范率100%;大量用血报批审核率100%。

2.要求严格遵循输血前“三查七对”,防范输血事故发生。

3.要求继续加强《临床用血审批制度》学习。要求严格掌握输血适应症;对输血表单问题要求第一次输血时报告未反馈的可填写“见报告”,并于报告反馈后(病历归档时)补充“阴”、“阳”; 尊重患者知情同意权,加强告知义务,完善输血同意书签署;输血治疗病程记录应规范、完整详细(应有“输血记录”眉栏标志,记录内容至少包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况,有无输血不良反应等),要求手术输血患者所有记录出血量、发血量与输血量均应保持一致;临床单例患者用全血或红细胞≥10U履行报批手续,需要用血科室主任签名或输血科医师会诊同意。

4. 部分病历《交叉配备出库单》血库条形码掩盖重要信息,有可能导致核对困难,建议输血科应予以注意纠正。

5.对于检查中发现问题的输血病历责令相关责任医师作出整改,并及时归档(工作时限3天)。

希望大家严格按照检查标准、相关法律法规,进一步规范我院输血管理工作。

 

第二篇:规章制度检查评价办法

鞍钢汽车运输有限责任公司

规章制度检查评价管理办法

第一章 总则

第一条 为了确保鞍钢汽车运输有限责任公司(以下简称汽运公司)各项规章制度有效执行,达到“有章可循,违章必纠”的管理目的,加强和督促职能部门对其主管制度的监管力度,特制定本办法。

第二条 本办法适用于汽运公司对各部门及基层单位日常规章制度贯彻执行情况的监督与检查。

第三条 本办法所涉及的检查评价内容包括专业部门对其分管制度执行情况的自检自查和公司对各专业部门所管制度执行情况的监督与检查。

第四条 公司成立规章制度检查评价工作组

组 长:王 锋

副组长:李 淮

组 员:金鹏库 王逢龙 张 强 蔡贺立 孔 斌

刘 鹏 耿书顺 郭秀华 王连生 邹尚迅 李 勇 孙荣刚 杜 锋 金丽珠 杜 宁 于 红

第五条 工作组实行季度定期检查,检查结果依据“谁主管,谁负责”和“基层出现问题,追究相关部门责任”的原则,按各自所负责任纳入公司绩效考评。

第二章 检查内容

第六条 各部门对国家、政府和集团公司发布的相关法律法规和制度办法处理承接情况(需建立外部文件清单备查,见附件1)。

处理应主要包含以下三类情况:

(一)、政府和集团明确要求公司需要承接的相关制度;

(二)、需相关专业部门直接执行,不涉及其它部门及单位;

(三)、仅需了解和掌握上级相关制度或通报情况,与本公司业务无直接关系。

第七条 各部门所制定管理制度符合国家相关法律法规、集团相关承接性要求及本公司专业管理要求情况(需建立部门文件清单备查,见附件2)。

包括以下内容:

(一)、各部门所制定的管理制度需与各自业务流程相对应;

(二)、各部门所制定的管理制度要使所管各项业务处于受控状态;

(三)、各部门需保证所管制度的适用性、有效性和可操作性。

第八条 各部门掌管的内、外部管理制度文件需分类保管,并清晰、可查;对持有的所有公司内部文件也需建立统

一文件清单备查(见附件3)。

第九条 各部门的各种执行记录要与制度相符,格式要规范、统一,需建立部门记录清单备查(见附件4)。

第十条 各部门的各种文件清单、记录清单需指派本部门专人进行保管。

第十一条 各部门需对基层单位执行本专业规章制度情况,定期进行监督与检查,检查过程需留有痕迹。

第三章 检查评价流程

第十二条 公司规章制度检查评价流程如下:

规章制度检查评价办法

第四章 考核与整改

第十三条 对检查中发现的一般性问题(如:日常管理

不善、记录不全、考核不到位等),按汽运公司《专项管理考核细则》进行相应处罚。

第十四条 对检查中发现的严重性问题(如:制度缺失、失效、失控等),除按汽运公司《专项管理考核细则》进行相应处罚外,还需相关责任部门限期制定整改方案,检查评价工作组进行跟踪检验。

第十五条 对由于规章制度整改实施不及时,使公司受到损失或影响的责任部门领导,公司按《领导干部贯彻执行规章制度问责制度》进行考核。

第十六条 每季度检查评价结果作为各部门及基层单位年终评先的依据。

第五章 附则

第十七条 本办法自发布之日起执行。

第十八条 本办法由企业规划部负责解释。

附件1:部门外部文件清单

附件2:部门内部文件清单

附件3:公司文件清单

附件4:部门记录清单

附件1: 外 部 文 件 清 单

规章制度检查评价办法

附件2: 内 部 文 件 清 单

规章制度检查评价办法

附件3: 公 司 文 件 清 单

ZH(BG)/JL-4.2.3-02 №

规章制度检查评价办法

附件4: 部 门 记 录 清 单

规章制度检查评价办法

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