保卫科关于《三级综合医院评审》复查自查

整改工作汇报

院领导:

医院在抓社会效益和经济效益的同时，不忘抓安全，时刻做到居安思危，警钟长鸣，防患于未然。根据医院地处开发区，人员地形复杂，公共场所流动人员多等特点，结合卫生厅专家组20xx年x月x日到院保卫科检查工作提出要求，制定了一系列安全防范、防火防盗等措施，并加大了消防投入，使火灾隐患得到了有效治理，为医院创造出了一个安全有序的就医环境。下面是专家对医院的消防提出以下几点要求：

一、 存在问题：

1、极少纸质文档归档不合理。

2、未对可正常使用和已过期的灭火器分类管理。

3、消防培训内容需要进一步加强和丰富。

4、消防培训资料、尤其是文字总结、设计计划等实质性内容、未能体现培训成效、对今后开展同类工作应将检查情况整理汇总。

二、自查整改情况：

1、针对市卫生局、市安监局、医院文件、盘龙分局、拓东街道办事处、盘龙公安消防大队下发的相关文件，我科

室认真分类归档，并在科室内进行学习交流，提高了文件规范管理的意识，已整改完毕。

2、针对灭火器的分类管理，我科室已做分类管理可识辨标

志，规范了消防器材使用及管理。

3、在消防工作中，对培训内容增加、消防报警电话、疏散

通道、应急照明灯、防火通道、防火门、安全出入口、自救及互救知识进行全面系统归类，纳入消防培训，并现场进行测试和评价。

4、对每次消防知识培训，现场巡查和检查，从今年20xx年

7月x日以来形成每月自查自检总结，并及时告知科室，

5、在检查过程中我科室分为三个小组定期开展检查工作，

形成月报。

三、待改进内容：

1、药房危险品化学试剂的处置，经与昆明市危险品处理中

心签订合同，按合同内容流程进行集中清点、归类、并做登记向盘龙公安分局董家湾派出所备案监管。

2、对消防工作按《消防法》规定要求值班，每天进行人日

巡查和检查并做好相关记录，对出现的问题及时上报整改，对消防控制中心实行24小时两人值班，每月组织全院消防检查形成常态机制。

我院抓好消防工作，为医院发展迎接三甲医院的考评待创造出了良好的消防安全环境，医院各项工作都在

不断进步。为了实现医院快速发展，我们将在上级有关部门的正确领导下，大力加强消防工作，认真贯彻落实各种消防法规，做到居安思危，警钟长鸣，防患于未然。

安全保卫科

二〇20xx年x月x日

 

第二篇：三级综合医院评审自查报告

三级综合医院评审自查报告

第一部分 否决指标自查情况 自查结果号

1、承包、租赁科室 有□ 无□

2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动1 1、依法执业 有□ 无□

3、未及时申请医疗机构校验 有□ 无□

4、非法采供血 有□ 无□

5、违规发布医疗广告 有□ 无□

6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援， 2、完成政府部2 参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工 有□ 无□ 门指令性任务 作）

7、发生 1 起二级以上负完全或主要责任医疗事故 有□ 无□3 3、医疗安全

8、手术室或消毒供应室未达标 是□ 否□

9、因管理原因造成重大事件 有□ 无□4 4、重大事件

10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市 有□ 无□ 卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光编

第二部分 准入指标自查情况 自查结果号 床位

1、医院编制床位数 张。 是□ 否□ 房屋

2、每床建筑面积 ㎡，病房每床净使用面积 ㎡ 是□ 否□ 面积 是否新建医院：是 否 规1

3、卫生技术人员数与开放床位之比 是□ 否□ 模 技术

4、普通病房护士人数与床位数之比 是□ 否□ 力量

5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员） 是□ 否□

6、工程技术人员占卫生技术人员总数 是□ 否□

7、职能部门设置齐全 是□ 否□

8、一级科室设置是否达到要求 是□ 否□

9、二级分科设置是否达到要求 是□ 否□ 功2

10、医技科室设置是否达到要求 是□ 否□ 能

11、临床教学达标 是□ 否□

12、科研能力达标 是□ 否□

13、有临床重点专科 是□ 否□ 医疗

14、技术水平达标 是□ 否□3 质量

15、甲级病历率≥90，无丙级病历 是□ 否□

16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4

17、床位周转次数≥19 次∕年是□ 否□ 效率

18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社会

19、出院患者综合满意度≥90 是□ 否□5 形象

20、群众测评满意度≥90 是□ 否□编 自查

第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分

一、医院管理 1951 （一）依法执业2 （二）组织机构和管理 203 （三）人力资源管理 154 （四）应急管理 105

（五）信息系统 656 （六）财务与价格管理 507 （七）后勤保障管理 108 （八）医疗仪器设备管理 109 （九）院务公开管理 15

二、医疗质量管理与持续改进 59510 （一）医疗质量管理组织 20xx （二）全程医疗质量管理与持续改进 3012

（三）医疗技术管理（25 分） 2513 （四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425 分） 420xx 1、非手术科室质量管理与持续改进 20xx 2、手术科室质量管理与持续改进 2516 3、门诊质量管理与持续改进 20xx 4、急诊质量管理与持续改进 2518 5、重症医学科质量管理与持续改进 20xx 6、感染性疾病科质量管理与持续改进 1020 7、临床实验室质量管理与持续改进 3021 8、病理质量管理与持续改进 1522 9、医学影像质量管理与持续改进 2023 10、核医学质量管理与持续改进 1024 11、功能科室质量管理与持续改进 1025 12、介入诊疗质量管理与持续改进 1026 13、药事质量管理与持续改进 5027 14、输血质量管理与持续改进 1528 15、医院感染管理与持续改进 6529 16、血液净化质量管理与持续改进 1030 17、病案质量管理与持续改进 1531 18、麻醉质量管理与持续改进 2032 19、高压氧治疗质量管理与持续改进 1033 20、营养科质量管理与持续改进 1034 21、康复治疗管理与持续改进 10（五）护理质量管理与持续改进 10035 1、护理管理组织 1536 2、护理人力资源管理 18编 自评 第三

部分 评价指标自查内容 分值号 得分37 3、护理质量 1238

4、临床护理管理 2539 5、危重症患者护理管理 2040 6、有护理差错报告和管理制度 10三、教学和科研管理 3541 1、承担高等医学院校的临床教学和实习工作 1842 2、承担国家级、省级科研工作 17四、医院安全 6543 （一）建筑、设备、设施安全 1044 （二）危险物品及要害部门安全 1045

（三）医疗服务安全与患者安全目标 45五、医院服务 7045

（一）维护患者合法权益 2047 （二）服务行为和医德医风 2048 （三）服务环境和服务流程 2549 （四）医院文化建设 5六、医院绩效 4050 （一）社会效益 2051 （二）工作效率 1052 （三）经济运行状态 10自查得分合计自查中存在的问题：（针对每一项列出自查中存在的问题和不足）