第六章：医德行为的选择

1、道德选择：人们依据一定的标准在多种道德可能性中进行的抉择，是在不同的道德价值之间、甚至在对立的价值准则之间做出的取舍，是经过人的一系列心理意识活动而达到的价值取向。

2、试述医德选择的客观制约性？

答：1）人作为受动的自然存在物，不可能摆脱自然条件和自然规律的制约。

2）人作为受动的社会存在物，作为一切动物中最社会化的动物，人的行为必然受到社会历史条件和社会规律的制约。第一，个人选择的对象由社会产生的，个人只有在社会所能提供的可能性之间进行选择；第二，个人选择方式受社会政治、法律、道德的限制；第三，个人选择的能力是在社会中发展起来的。

3）民族和个人历史对行为选择的影响更是不可低估。

3、需要的特点：指向性、选择性、无休止性、激发性 、多层次性、多能级性。医务人员有多种需要，但其主导动机只能是“救死扶伤”。

4、怎样理解医德选择的主观能动性？

答：1）主观意向对行为选择的的作用；主观意向的正确与否，首先取决于对客观必然性的认识是否正确。还取决于人对自己的正确认识。

2）主观能力对行为选择的作用；

行为选择的自由，存在于对历史必然性的正确认识之中，而道德必然性恰恰是历史必然性的表现形式之一。到的必然性首先表现为社会道德规范和道德价值体系对人们行为的影响。从表面上看，道德作为一种外在规范约束着人们的行为，限制着人们的自由。实质上，道德反映了客观规律，所以，遵守道德正是从历史必然中获取自由的重要手段。

5、我们需要哪些主观能力？

答：1）自善能力

2）在较大幅度变化的环境中出色完成医疗任务的能力。（包括迅速而正确地摄取医学知识、掌握医疗技能的能力，客观准确的观察能力，客观辩证的分析能力，灵活机动的权变能力，准确熟练的操作能力）

3) 抵制外来不良影响、控制自己低级需要的能力。

6、从哲学世界观看，主要存在两种根本对立的观点：一种是绝对的意志自由论，一种是机械的必然决定论（伦理学上又被成为道德宿命论）。“绝对的自由论”尤其是唯意志论，十分强调人的行为的绝对自由，不受任何必然性的支配。机械的必然决定论或宿命论认为，人没有也不可能有行为选择的自由。

7、必然：自然界和社会发展存在不依人的意志为转移的客观规律；

8、自由：人所获得的对规律的认识，并以此来选择和调节自己的行为。

9、怎样理解从历史必然到道德必然？

答：1）道德必然性首先表现为社会道德规范对人的行为的决定作用；

2）道德必然性还表现为个人的道德习惯对行为选择的决定作用。

10、医务人员在计划性医疗缺陷和意外性医疗缺陷中之所以一般不承担责任，是因为医务人员没有在医学科学以外治病救人的自由，也没有预见和防止某些医疗意外的自由。医务人员之所以必须对医疗事故和医疗差错承担责任，是因为在客观环境和主观能力提供的自由度以内，医务人员选择了错误的行为，导致了不良的后果。

11、R（道德责任）=K（常数）F（自由度）=K*A（主观能力）/L（客观环境的限制条件）道德责任与主观能力成正比，与客观限制条件成反比。

与自由度有关的是客观环境的限制条件和主观能力。客观限制的条件越多，提供的可能性条件越少，自由度就越小。

主观能力越强，则可以选择的行为越多，自由度越大。

补：技术事故低于责任事故的责任。

12、道德冲突：是人们在道德的选择过程中的一种特殊形式，它指的是个人或集体在进行道德选择时所发生的一种矛盾形式。

13、道德选择是人们在利益关系中的行为选择，因此道德冲突实际上是利益冲突。医改中对市场主导与政府主导的选择就体现了这种冲突。

14、市场主导医改的优缺点是什么？

优点：1 在供给层面，各种资本都可以进入医疗卫生服务体系

2 在需求层面，医疗卫生服务越来越多的演变成私人消费品，从而让使部分社会成员特别是富裕群体的医疗服务需求得到了更大程度的满足

3能有效激发医疗机构及有关人员的积极性，可以有效提高内部运作效率 缺点 1 导致医疗反复无常的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下 2 是诱导消费和过度医疗难以避免

15、政府主导医改的优缺点是什么？

优点 1.可以合理布局医疗卫生服务体系并明确服务目标

2可以选择合理卫生工作的干预重点

3有利于形成广覆盖的医疗保障机制

4政府筹资有利于保证医疗卫生服务公益性

缺点 1政府财力有限 难以保证充足的补偿

2 在医院配置中难以避免政府失误的问题

3在激发医院和医务人员积极性方面存在不足

16、道德冲突种类：

不同体系之间的冲突

（“道义论”与“功利主义”的冲突，“目的决定论”与“手段决定论”的冲突，“动机论”与“效果论”的冲突），

同一道德体系内部的冲突

（现有道德与历史道德的冲突，现有道德与理想道德的冲突，不同着眼点之间的冲突），

17、对于不同体系的道德冲突如果跳不出冲突的圈子，就只能做出以下决定：或者在冲突的体系之间选择一个较好的体系；或者扬弃冲突的双方，寻求一种更为正确的道德体系。

对于同一体系内部的道德冲突，我们只能比较价值的大小，建立道德价值的等级秩序，择其大者而选之。

第七章：医德评价

1、医德评价：医德评价就是人们依据一定的道德标准，对医疗行为进行道德评价，也是对自己或他人的医疗行为在履行道德规范和体现道德品质之后进行善恶的判断，表明褒贬的

态度，进行道德的评价。

2、医德评价的作用是什么？

答：1）有助于提高医务人员的医德水平，对医疗行为的善恶起到裁决作用。

2）调节和规范医疗从业人员的行为。

3）对医疗机构的管理者来说，揭示管理中存在的医德医风问题,从而改进管理者的工作态度和工作方法,提高管理效率。

4）对患者来说，花最少的钱选择最好的医疗服务，避免在治疗过程中受到身体和心理的伤害 。

5）有利于提高医疗卫生投资的经济及社会效益,有利于精神文明建设,促进社会主义市场经济的健全发展。

3、为什么说医德具有可评价性？

答：1）医学行为主体承担相应的道德责任

2）医学行为主体实施的医学行为本身具有道德性质

3）医学行为的道德性质使其具有价值大小之分

4、怎样理解医德评价的复杂性？

答：（1）、从行为主体角度看

1）医疗行为是多元函数

2）医疗行为是多值函数

3）实我、真我、理想自我存在差距

4）行为客体与行为主体互相影响

（2）、从评价者角度看

1）认知差异（世界观、人生观、道德观不同，知识经验、生活经历不同，需要、动机不同，情绪、情感不同，错觉）

2）利益矛盾

3）人际关系因素——晕轮效应

5、医德评价的标准是什么？

答：1）、必须有利于病人疾病的缓解与健康长寿

2）、必须有利于促进医学科学的发展和社会的进步

3）、必须有利于人类生存环境的保护和改善 （教材P60）

6、怎样理解动机与效果的辩证关系？

答：1）动机是指行为主体去实施一定具体行为的主观愿望和意图；效果是指人们的行为所造成的客观后果。

2）动机论认为，评价一个人行为的善恶，应当以他的主观动机为依据，与行为的效果无关；德国古典哲学家康德是唯动机论的主要代表；动机论的错误在于单方面强调动机是道德评价的依据，否认效果在道德评价中的作用。

3）效果论认为，评价一个人行为的善恶，应当以他的行为的客观效果为依据，不必考虑动机；代表人物是英国功利主义者边沁和穆勒；效果论者只片面强调效果在道德评价中的作用，否认动机的意义。

4）动机与效果辩证统一，必须从效果上检验动机，又从动机上看待效果，并把动机与效果统一到社会实践，反对片面的动机论和效果论。一般情况下，医务人员好的动机产生好的效果，不好的动机产生不好的效果，但动机和效果并不总是相统一的，表现得比较复杂。因此，在道德评价中，离开效果，判断没有客观准绳，离开动机也必然会产生片面性，唯一正确的方法是坚持动机与效果的辩证统一。

7、怎样理解目的决定论与手段决定论？

答：1）目的是指医务人员在经过努力后所期望实现的目标；手段是指为实现目标所采取的措施、办法、途径等；

2）目的决定论的代表人物耶稣会主义和马基雅弗利主义者认为，目的可以

说明任何手段的正确性，为了达到目的，可以不考虑手段的道德性质；手段决定论的代表人物抽象人道主义者认为，手段就是一切，手段是道德的，其行为视其为善，手段是不道德的，其行为视其为恶。

3）在医疗实践中，医务人员为了达到医学目的，总是采取一定手段，目的与手段的一致性是医德行为选择的要求。从医德要求出发，选择正确的医疗手段是十分重要的，这就需要医务人员在医疗活动中遵循以下原则：有效原则；最佳原则；一致原则；社会原则。

8、行为体系的特点是什么？

答：1）、连环反应性

2）、自组全息性

3）、不完全对应性（质的不完全对应和量的不完全对应）

9、行为体系的评价原则是什么？

答：1）、重在动机

2）、精评目的

3）、细评手段

4）、验在效果

5）、统于行为

10、医德评价的途径包括：社会舆论、传统习俗、内心信念。

11、社会舆论：是指社会公众依据道德观念对某些人的行为、某种社会现象和事件表达的看法和反映出来的态度。分为社会性和医学同行两种；具有：认知范围有一定群众性、对人们行为具有约束性、传播的幅度有它的广泛性特点。 12、内心信念：是指一个人在任何情况下都能把握自身，不可动摇的一种强有力的内在力量。具有稳定性、深刻性、监督性和约束性特点。

13、传统习俗：是指一个民族长期共同生活中所形成的稳定的社会心理特征和行为方式。具有形成过程的悠久性、支配人们行为的普遍性、作为衡量人们行为标准的稳定性的特点。

14、医德评价实施方法分为：定性评价和定量评价。

15、评价注意事项：

1）合理的评价指标

2）合理的评价主体

3）合理的评价周期

4）良好的的评价环境

 

第二篇：医学伦理学第十章 医德修养和评价

第十章 医德修养和评价

教学目的与要求：

通过本章学习，系统了解医德修养的内含、基本要素和基本方法，熟悉医德评价标准和评价方式，掌握医德评价的辩证关系，使同学们在医德修养实践中能更好地养成高尚道德品质，提高道德境界。

重点和难点：

1．医德修养的途径和方法。

2. 医德评价标准。

第一节 医德修养

一、医德修养的涵义及实质

（一）什么是医德修养

1．医德修养的内含

医德修养是医务人员在医德方面通过自我教育、自我塑造，把医德理论、原则和规范转化为个人的医德品质的过程，以及经过学习和实践所达到的医德境界。它包括两方面的内容：一是医务人员按照社会主义医德原则和规范所进行的磨练意志，实践医德的过程；二是医务人员在医德实践中经过长期努力，涵养锻炼所达到的医德境界或医德水平。

2．加强医德修养意义

⑴医务人员只有使医德原则和规范转化为内心信念，锻炼出医德品质，他律转化为自律，才能养成自觉的医德行为。

⑵加强医德修养有利于树立科学的人生观。

⑶医德修养是医德品质形成的内在因素，是医德教育的现实课堂。医务人员只有加强医德修养，恪守医德原则和规范，才能完成救死扶伤，防病治病，为人民群众身心健康服务的神圣职责。

（二）医德修养的实质

在医德修养的过程，是医务人员把医德原则和规范转化为择善去恶的内心信念，并择其善而从之，不善者而改之的过程。高度的自觉性是医德修养的内在要求和根本特点。医德修养的实质，就是把医德修养看作是一个自我认识，自我解剖，自我教育，自我改造和自我提高的过程。

二、医德修养的基本途径和方法

（一）医德修养的基本要素

医德修养包括医德认识的提高、医德信念的形成、医德感情的丰富、医德理想的确立、医德行为的训练和医德习惯的养成等一系列环节。

1．医德认识是医务人员医德品质形成的基础。医务人员只有了解和认识自己医德行为的意义，个人和他人相互间的道德义务，掌握一系列的医德原则和规范，才能产生一定的思想感情。

2．医德情感是激发人们进行自我反省的动力，也是医德发生社会作用的一种形式。随着医德情感的不断深化，医务人员的事业心和责任感也会日益增强，对待患者就能做到以高度的同情心和责任感，为病人解除痛苦，一视同仁地履行医德义务。

3．医德意志是发自内心的对自己应尽义务的坚定信心和强烈责任心。培养医务人员的医德意志，是从医德认识到医德行为的关键环节，是能否达到高层次的医德境界的重要条件。有了这种意志和精神，就能在疑难病人和危重病人面前，敢担风险，知难而进。

4．医德行为和习惯是医德修养的目的，也是衡量医务人员医德水平的客观标志。

（二）医德修养的基本要素的辩证关系

医德修养的四个方面的基本内容相互作用，相互促进。医德认识是形成医德品质的前提和基础；医德情感是医德意志的必要条件，是产生医德行为的动力；医德认识只有同情感相结合才能伴随意志，产生行为；医德意志是行为习惯的精神支柱，是认识、情感化为行动的重要环节，没有意志力，行为习惯是不可能养成的；而医德行为习惯则是认识、情感、意志的综合外在表现，是前三个内容的具体实践。总之，医德修养的基本要素是由升华医德认识，培养医德情感，锻炼医德意志，协调医德行为和提高医德境界等各个环节相统一的过程。

（三）医德修养的根本方法

1.理论联系实际，在医疗实践中加强医德修养

在实践中加强医德修养要从三方面做起：

⑴要在坚持全心全意为人民身心健康服务的医疗实践中认识主观世界，改造主观世界。

⑵要在医疗实践中检验自己的言行，检验自我修养方面所下的功夫。

⑶要坚持随着医学和医疗卫生事业的不断发展，使自己的认识不断提高，医德修养不断深化。

2.努力做到“慎独”

自律或慎独既是道德修养的一种方法，又是道德修养所要达到的一种境界。它要求医务人员在单独工作，无人监督时，仍能坚持医德信念，履行医德原则和规范，自觉进行反省活动，并经过修养达到高尚的无私奉献的医德境界。

努力做到慎独，就要坚持以下几点：

⑴确立医德理想，认识慎独境界，增强医德修养的主动性和自觉性，持之以恒，坚持不懈。

⑵医务人员应当在自己的思想和行为的隐蔽和微小处下工夫，防微杜渐，勿因小善而不为，勿因小恶而为之，积小善而成大德。

⑶培养慎独精神必须打消一切侥幸、省事的念头，特别是劳累过度，有厌烦情绪时，愈发以慎独精神要求自己，养成良好习惯，逐步达到慎独境界。

3.坚持自我批评，自觉同各种违反医德的行为做斗争

学习医德典范，自觉地进行自我批评，自觉接受监督，检点自己的言行，严格自律，长期磨练、修养，才能不断提高职业道德水平。

第二节 医德评价

一、医德的评价及标准

（一）医德评价的含义

1.医德评价的含义

医德评价是人们根据一定的医德标准，对他人或自己的医德行为所作的善恶判断，表明褒贬态度。

2.医德评价的类型

⑴社会评价，即医德行为当事人之外的组织或个人通过各种形式对医务人员的职业行为进行善恶判断并表明倾向性态度。

⑵自我评价，即医务人员对自己的行为在内心深处进行善恶判断。

（二）医德评价的标准

医德评价标准是衡量医务人员的医德行为的善恶以及其社会效果优劣的尺度和依据，即以是否有利于人民身心健康和社会进步为前提，来区别行为善恶。医德评价的道德标准，主要依据三条原则：

1.疗效标准，即看医疗行为是否有利于患者疾病的缓解和根除。

2.科学标准，即指医疗行为是否有利于医学科学的发展。

3.社会标准，即看医疗行为是否有利于人类的健康、长寿、优生和人类生存环境的改善。

这三条标准是一个统一整体，其基本点在于要把患者的医疗利益和健康利益作为确立标准的依据，总的目的是为了人类的健康和幸福。

二、医德评价中动机与效果、目的与手段的统一

（一）动机与效果的辩证统一

动机是指人们行为所趋向的一定目的的主观愿望或意向，是人们为追求各种预期目的的自觉意识。效果是指人们的行为所产生的客观后果。

在医疗实践中，医务人员的动机可以分为两类：一类是符合社会主义医德原则的动机，称为道德动机；一类为非医德动机，如以医谋私等。

医疗效果是指医务人员的医疗行为所产生的客观结果。医疗效果也具有复杂性：有直接的效果、间接的效果；有眼前的效果、长远的效果；也有局部效果和整体效果等。

人们在医德评价时，必须分析医疗实践的整个过程，进行全面辩证分析，避免只强调动机或只强调结果的片面性。

（二）目的与手段的统一

目的是指医务人员经过努力后期望达到的目标；手段是实现这一目标而采取的措施、方法和途径。目的与手段是对立统一的，目的决定手段，手段服从目的，没有目的的手段是毫无意义的。在医德评价时，要坚持从目的与手段相统一的观点进行评价。从医德原则出发依据医学目的，选择医学手段，应遵循以下四条原则：

1.有效原则，即选择的诊疗手段经过实践检验证明是有效的。

2.最佳原则，即选择的诊疗手段应该是最佳的。一是疗效最佳，即在当时当地技术水平和其他条件下达到最佳的疗效。二是安全性高，毒副作用和损伤最小。三是痛苦小，即诊疗过程尽量减轻病人的痛苦。四是尽可能减轻病人的经济负担，节省卫生资源。

3.求实原则，即诊疗手段的选择应与病情的发展相一致，一切从病人实际出发，根据病情发展各个阶段的特点给予相应的、有效的治疗和护理。

4.社会原则，即治疗手段的选择应考虑社会后果。

三、医德评价的方式

医德评价是医学领域中道德评价的调节-控制器，其作用是通过社会舆论、传统习俗和内心信念等三种无形而深刻的伦理方式来实现的。前二者是来自社会的评价，属于客观评价；后者是自我评价，属于主观评价。

（一）医德的客观评价

1.社会舆论

⑴什么是社会舆论

社会舆论是公众对某种社会现象、事件和行为的看法和态度。

⑵社会舆论分类

①有组织的正式舆论，它是由国家或社会组织，利用各种工具，如报纸、电视、广播等进行有目的的宣传，赞扬、肯定或谴责、否定一些医疗行为或作风，以达到教育、影响医务人员行为选择的目的。

②非正式的社会舆论，它是人们自觉或不自觉地对周围的人或事件发表议论，它是人们凭借传统观念或经验，在一定范围内形成和交流，具有分散性。

⑶社会舆论在医德评价中的作用。

①社会舆论具有指导功能。社会舆论对医疗思想、行为作出善恶判断，给予肯定或否定，赞扬或批评的评价，表明倾向性的态度，促使医务人员按照医德原则规范支配自己的思想行为。

②社会舆论在某种意义上发挥了道德法庭的作用。社会舆论可以把某一医德行为的善恶价值及时传达给当事人，使医务人员了解社会所要求的行为准则及自己行为所产生的社会后果。

③社会舆论具有调整道德行为的作用。社会舆论是外在力量，反映了大多数人的意愿和呼声，医务人员在社会舆论的赞扬、规劝或谴责下，坚持或改变自己的思想行为方向。

2.传统习俗

传统习俗是人们在长期社会生活中形成的稳定的、习以为常的行为倾向和行为规范。它与社会心理、民族感情交织在一起，形成了持久性、稳定性和群众性特点。积极的传统习俗对良好医德的形成具有促进作用；消极的传统习俗对医德的发展起阻碍作用。在医德评价时对传统习俗必须做具体分析，取其精华，去其糟粕，批判继承，尊重传统又不把传统神圣化；提倡创新，顺应社会进步，树立新的医德风尚。

(二)医德的主观评价

1.内心信念

内心信念是指医务人员发自内心的对医德义务的深刻认识和强烈的责任感，是把医德原则内化为高度自觉的思想品质，是医务人员对自己进行善恶评价的精神力量，它以良心的形式进行道德评判。

2.内心信念的特点

（1）深刻性。内心信念是深刻的医德认识，炽热的医德情感和坚强的医德意志的统一，深入到内心深处。

（2）稳定性。医务人员的内心信念一旦形成，就不会轻易改变，在相当长的时期内影响并支配着自己的医德行为。

(3)监督性。内心信念作为一种强烈的道德责任感，推动医务人员道德评价和行为选择，具有约束监督的作用。

在医德评价中，社会舆论、传统习俗和内心信念既区别又联系，相互渗透，相互影响，相互制约，相互补充，三者作为有机整体，共同实现医德评价。

第三节 医德他自合律

一、医德他律

（一）他律的概念

他律概念源出于康德。现在是指通过家庭道德、社会道德和职业道德教育，通过客观的科学的道德标准评价，来提高人们的道德素质。

（二）他律的学说

他律的伦理学有快乐主义、幸福论和功利主义等几种学说。

1.快乐主义

快乐主义主张快乐是人生的最高幸福，追求快乐是人生的目的和道德标准。《列子·杨朱》认为“人之生也，奚为哉，奚乐哉，为美厚尔，为声色尔”，是中国文化中最早的快乐主义。在欧洲，最早提出快乐论的是古希腊的亚里士多德。快乐论成为幸福论的一种形式，发端于古希腊的伊壁鸠鲁。他把快乐当作是幸福生活的开始和目的。近代西方的思想家大多主张快乐论，主要代表有法国的拉美特利和爱尔维修，他们认为：“求乐避苦”是人的“自爱”本性，是人的一切欲望、一切感情的决定因素。现代西方的快乐论已经是完全宣扬享乐至上学说。

2.幸福论

亚里士多德认为，人生幸福要具有三个条件：身体、财富、德性。三者中德性为重，不具备德性，就不会有真正幸福。所谓幸福，实质上是德性的实现，是至善的实现。至善属于幸福，但幸福不等于至善。人生的目的是追求至善，是对智慧和德性的追求，是怀着高尚的动机，从事高尚的事业，促进别人的福利。近代以来的西方文化中类似的思想大多体现在空想社会主义者思想中。

3.功利主义

功利主义是以实际功效或利益作为道德标准的伦理学说。在十七世纪，英国的培根和霍布斯就已经阐发了他们的功利主义伦理观。到十八世纪，功利主义伦理思想又在英国的洛克、孟德威尔、哈奇森、休谟和斯密的伦理学著作中作了进了一步发挥，最终由英国的边沁和密尔完成并由密尔正式命名为功利主义。主要观点是把功利作为道德的标准，认为 大多数人的利益应当受到尊重，但“社会利益只是一种抽象，它不过是个人利益的总和”，因此，“个人利益是唯一的现实利益”。我们并不一般地反对功利主义，而是主张个人利益服从集体利益、局部利益服从整体利益、暂时利益服从长远利益的无产阶级功利主义。

（三）医德教育的基点是他律

1.医德教育的地位和作用

（1）从“为政以德”说看道德的地位

孔子在《论语·为政》中说“道之以政，齐之以刑，民免而无耻，道之以德，齐之以礼，有耻且格”。意为：用行政命令治理和用刑法约束，只能使人们暂时

免于犯罪，却没有廉耻之心；如果用道德来教导人民，用礼节来约束人民，老百姓不但有廉耻之心而且懂得守规矩，人心自服。此语体现了道德教育的地位和作用。

（2）从道德中心说看道德的地位

西方从古希腊开始就重视道德教育。伊壁鸠鲁、斯多葛和犬儒三大伦理学派都把道德摆在很高的位置上。斯多葛学派认为一切科学研究都是为伦理学服务或作准备的。古希腊重视道德同样体现在医学领域，世界上的第一个医德誓言《希波克拉底誓言》就产生在古希腊。

（3）从“精诚”论看医德的地位

我国历代医家较一致的主张是治病靠两个条件：一靠医术；二靠医德。这种德术并重以孙思邈的《论大医精诚》为代表，它既强调技术精，又强调德行好。在技术上要“用心精微”，“博及医源，精勤不倦”；在德行上要“安神定志，无欲无求”，对有疾求救者要“皆如至亲之想”，“一心赴救”。

（4）从“四有”说看医德的地位作用

医德教育已成为卫生战线进行“有理想、有道德、有文化、有纪律”的“四有”教育的一个重要内容。医德的作用主要表现在：对医患关系、医际关系和医务人员与社会关系上的调节作用；以及医务人员在钻研和精通专业上的自励作用；对不正之风的抵制作用。

2.医德教育的目的

从根本上说，是提高医疗卫生队伍的道德素质；从现实问题上说，是改善服务态度，提高医疗质量，端正医疗风气。

3.医德教育的基本作法

（1）抓认识，通过普及医德教育，解决“知”的问题。

（2）抓标准，通过制定医德规范，解决立“规”问题。

（3）抓措施，通过开展医德教育活动，解决“行”的问题。

（四）医德教育过程中的规律性特点

1.医德教育的系统性和综合性

系统性是指伦理学与医学相交叉而产生的医学伦理学是门独立学科。综合性是指医德教育与理想教育、纪律教育与有关人文学科教育相结合的综合教育。只有抓好与医学专业紧密联系的思想道德的系统教育、综合教育，才能把人们的思想素质提高起来。

2.医德教育的层次性和多端性

在道德实践中，道德具有层次性：下限层次——损人利己；一般层次——合法取利、合理收益；基本层次——救死扶伤、实行人道主义；最高层次——毫不

利己，专门利人。医德教育就要分别情况，进行分层次、分阶段制订不同的道德要求、标准和方法。

3.医德教育的实践性和规范性

进行医德教育，不仅要注重在医德实践中产生和完善起来的医德规范，更要注重把医德规范放在实践中去检验并付诸实施。

4.医德教育的舆论导向性和内省性

实践证明，任何一种道德行为的形成，在很大程度上有赖于舆论的导向和人们内心的自省力量。进行医德教育，就要注意运用舆论的正确引导，把群众健康的、正确的情绪、态度和看法，作为评价医疗行为的一种有效外力，并把它与人们对自己行为进行自省的内力结合起来。

5.医德教育的长期性和渐进性

社会主义医德新风的形成，是精神文明建设的一项长期战略任务，必须持久地循序渐进地抓下去。

二、医德自律

（一）自律的概念

自律也是康德的伦理用语。自律是人们独立自主地、没有外在强制地、遵循一定道德法则规范的表现，具有主体能动性。这些自觉执行的道德规范是行为主体通过自我教育、自我道德评价、自我道德修养而内化为其内心信念，内心信念的外显，体现为行为自律。

（二）自律的学说

自律伦理学包括禁欲主义、直觉主义、义务主义等学说。

1.禁欲主义

禁欲主义，亦称“苦行主义”。一般指为达到某种道德理想或宗教思想的生活方式而极端节制个人需求的一种道德原则。在古希腊罗马时代，禁欲主义的主要代表是犬儒学派和斯多葛学派。他们认为，人生目的不是追求快乐、幸福，而是过有德性的生活。到了康德，他也主张对人生采取一种“严肃”的态度，根据自己的良心加以“自律”，服从道德的绝对命令。

在禁欲主义中，有极端与温和两种主张，前者是极端的禁除人的任何合理欲望，后者认为应排斥不适宜的欲望，以求自我完善，人称为禁欲主义，它在伦理学上，有一定的合理性。

2.直觉主义

直觉主义是伦理学史上的一种道德流派，是非理性主义伦理学的变种。直觉主义伦理学认为善、义务等道德概念具有独特的不可定义的性质，不可能通过理性和经验来论证，而只能是人靠直观作为“自明的”真理来理解。

3.义务主义

义务论，是康德的形式标准说的基本内容。康德的义务主义强调道德行为在于绝对的善的意志，即只有为义务而义务，为道德而道德，决不能考虑行为的目的，也不应该考虑行为的内容和对象，否则就会陷入功利主义。

（三）医德修养的基点是自律

“道德的基础是人类精神的自律”。医德修养是医务人员在医疗实践活动中的一个自我锻炼、自我改造和自我提高的实践过程。

1.医德修养的起点是良心

良心是一种最基本的道德范畴，是人们在履行对他人、对社会的义务过程中，所形成的道德责任感和自我评价能力。良心是一定道德观念、情感、意志、价值和信念在个人意志中的统一，是个人内心深处的感情，是对自己行为的深刻认识。

（1）良心的起源和养成

在原始社会初期，人类自我意识尚未发展，当时靠类似道德规范的习俗来调整社会生活，谁违反习俗，将受到惩罚，那时，人们只有对违反习俗的恐惧感。随着社会发展，人们逐渐形成以内心信念支配行为的自我意识，这样，恐惧感情被由于没有履行义务的内疚感情所代替，这就形成了良心。

良心作为情感体验，一般经过三个阶段，从由惩罚产生的焦虑感→从由不服从产生的羞愧感→从由违反产生的内疚感。在现代社会中，良心是经过学习，教育和生活体验逐步培养起来的，表现为个人品德的善良、正直和诚实。良心养成的过程就是医务人员进行医德修养的过程。

（2）良心是自律的最高形式

良心是隐藏在人们内心深处的一种意识活动，它是对善恶的自觉，既体现为一种稳定的道德意识，又体现为一种强烈的道德情感。作为一种理性认识和自我评价能力，它是一定的道德原则和规范在个人内心形成的稳定的道德信念；作为一种道德情感，它是个人对他人和社会怀有的道德义务感。良心是道德认识和道德情感的统一，是在人们内心遵从道德义务的精神原则，它在人们的行为和相互关系中，是强有力的心理机制和主动调解力量，是自律的最高形式。

（3）良心的重要作用

良心的作用表现为：在行为开始之前，根据一定的道德原则对行为动机进行自我检查，对行为后果作出预计，指导个人作出正当的动机决定；在行为进行过程中，良心起着自我控制的作用；在行为活动之后，良心能够对行为的后果和影响作出自我评价。

2.医德修养的关键是慎独

慎独，是指在没有任何外界监督的情况下，都能保持较高的道德情操，即在没有他律的情况下保持自律。医务人员独自一人工作或单独接触病人时，要自觉

以医德准则作为自己行为的指南，坚持“慎独”精神，不做任何不利于病人健康的事情。这不仅是一种医德修养的方法，也是医德境界高的表现。

医务人员要做到慎独，必须以社会主义人道主义原则约束自己的行为，树立医德信念，尊重病人，积极救治，廉洁奉公，刻苦钻研，团结互助。

3.医德修养的追求是理想人格

理想人格是人格的升华，它是一定社会，一定阶级关于做人的最高标准。它通常包含两个方面的意义：一方面，是指一定的道德原则和道德规范的概括和结晶，或者是一定道德原则和规范的结合和融合；另一方面，由于这种概括与结晶，或者结合与融合，往往体现在一定社会和一定阶级的理想人物身上，体现在这种理想人物的高尚道德品质中。因此，人们往往把这种道德上的完美典型看作是理想人格。

（四）医德修养的方法

1.在理论与实践结合中前进

医德是一种职业道德，是通过医疗实践不断学习和锻炼才具有的。只有把理论与实践结合起来，把理论原则化为实际行为，再通过实践提高对理论原则的认识，才能真正提高自己的医德修养，提高医德实践的自觉性。

2.在不断反思中完善德行

反思，是医德修养的重要方法．因为只有在反思中，人们才会扪心自问，才可以冷静而严厉地解剖自己，勇敢而坦荡地面对自己的弱点，这对于医德修养锻炼将起着十分重要的推动作用。

3.在学习先进人物中提高

自觉地向先进人物学习，学习他们的崇高医德和为医学献身的精神，提高自己的医德境界，是医德修养的重要方法。为此，第一，要深入研究先进人物医德行为产生的思想基础。第二，要找出自己和先进人物的医德思想和行为的差距，取长补短。

4.借助他律完成医德修养

他律是通过职业道德的教育灌输，通过客观道德标准的评价，来提高人们的道德素质。他律是一种外在的强制力，手段包括社会舆论，传统习惯及习俗等。借助这些力量把外在的道德规范转化为内在的道德信念，是医德修养常用的方法。

三、医德他自合律

他律是通过职业道德教育灌输，通过客观道德评价，来提高人们的道德素质。自律是通过自我道德教育，自我道德评价和自我道德修养等形式，将外在的社会

道德规范、道德原则内化为自己的内心信念，促使自己向道德的高峰攀登。我们主张将他律和自律有机地结合起来，称其为他自合律，又称综合律。

（一）他自合律的理论根据

1.他自合律符合对立统一规律

行为主体的他律和自律是两个对立统一的要素。他律与自律不是孤立存在的，而是相互依存的，没有他律就无所谓自律，没有自律也无所谓他律，他律与自律是互相联系、相互渗透、相互转化、相互影响、相互作用，相互制约的。自律论强调了内因在提高道德素质上的作用，他律论强调了外因的作用，道德养成综合律则是按着唯物辩证法的内外因原理来进行道德建设的，是符合对立统一规律的。

2.他自合律符合道德发展特点

由职业道德的产生过程可以看出：①职业道德产生于进入职业实践以后。②职业道德建立在职业内容与实践之上。③职业道德由他律开始，有待自律深化。④职业道德在他律和自律相互作用中不断发展前进。综合律完全符合职业道德的产生和发展过程。

3.他自合律符合客观实践

在道德实践中，他律、自律的成分、要素常常同时存在或相继发生，而不是孤零零的独树一帜。因此，综合律并不是虚构的事实，而是和自律、他律并存的道德实践客观规律之一。

（二）他自合律的基本特征

1.两律并存

并存，是综合律的基本特征。综合律支持他律论和自律论并存，支持其各自发展学说体系。综合律是建立在他律论和自律论学说基础之上的，两律的丰富和发展也就是综合律学说的丰富和发展。

2.两律相成

综合律主张他律论和自律论相辅相成发挥作用。在实践中，二者共同发挥协同作用。如果以公式表示，即两律的单独作用力相加，其效益等于或大于相加之和。

3.两律互补

综合律主张他律与自律发挥互补与融和作用。综合律主张他律和自律各有自己的优长和不足，两者的相互融合是综合律高级形式。道德理论上可以分为他律和自律，但在实践中，两者往往是融合的。

（三）他自合律的实质

我们提出道德综合律，集他律和自律之长，补两律之短。我们是动机和效果统一论者，即把主观意向和客观效果统一起来，把手段和目的统一起来，既重视医德教育，又重视个人医德修养，把两者紧紧联结在一起，融合成一体。

思考题：

1.如何理解伦理思想史上的他律与自律学说的关系？

2.在现代社会中，如何加强道德他律的机制建设？

3.如何把握他自合律的理论根据？

4.医德修养的内容。

5.如何把握医德评价中的动机与效果、目的与手段的辩证关系？

6.如何理解医德评价的标准？