20xx年第一季度医疗质量关键环节、重点部门

工作总结

急诊科 ICU

1、急诊科分诊患者不及时，引起患者家属的不满，是医患关系紧张的重要原因之一；

2、交接班纪录混乱，有时存在口头交班现象，无书面记录；

3、院外急救时，急救箱内急救药品补充不及时；

4、急救病历书写不规范，缺项存在，如：在急救病历中只写主诉、无体格检查、诊断与处理等，无法提供任何信息；

5、ICU医护人员对新设备、新器械无熟悉掌握。

药剂科

1、药剂科人员对相关法律、法规了解很少；

2、根据《抗菌药物临床用药指导原则》，未制定临床医师合理应用抗生素的指导意见；

3、药品不良反应报告和检测记录不全。

输血科

1、预定输血申请日期20xx年7月4日，受血者姓名拉多，男，53岁，外科，申请输血医师：端主，科主任端主，预定输血量为400ml，在该申请单中无床号，住院号，预定输血成份为红细胞悬液，但无受血者ABO血型，无RH（D）血型，无Hb、Hct、PLT、ALT、HBsAg、Antifcv、Anti-HiV1/2，梅毒等抗原、抗体的检查结果，经查实该患者为门诊输血，

患者交叉配血时间为7月6日，无输血血袋条形码，无血液出入库记录。

2、从20xx年3月4日到20xx年7月6日无输血申请单；

3、血袋交回记录不全，无销毁记录；

4、无输血反应记录本。

麻醉科

1、术前医嘱不规范；

2、术前检查不全；

3、有些病历缺术前讨论；

4、医护人员术后管理不到位。

产房

1、待产室有异味，产妇离开待产室后无及时消毒；

2、医用废弃物须置黄色垃圾袋内严格密封装，但未分类，无明显的标示；

3、无菌物品放置不合理；

4、布置不合理，不符合功能流程要求和洁污分开的要求，且区域标示不明显。

手术室：

1、无手术审批制度的执行内容；

以上临床科室具体存在问题在月报和医疗质量缺陷记录中已记录。

整改意见

1、加强中午、夜间值班人员的管理，任何时间段交接班都要有书面记录。

2、护理部要对急诊导诊护士加强培训，避免在导诊时

出现急诊不急而引发医患纠纷。

3、参考青海省《病历书写规范》加强急（门）诊病历的规范书写。

4、药剂科根据《抗菌药物临床用药指导原则》制定我院临床医师合理运用抗生素的指导意见，加强药品不良反应的跟踪，并做好记录。

5、加强血库的质量控制，保证临床用血安全，成分输血要占临床用血的90%。

6、院感科平时要加强对产房的检查，提出整改意见，并反馈给有关负责人进行整改。

7、内、外科临床医师按青海省《病历书写规范》加强病历的书写工做，严格落实医疗核心制度。

20xx年9月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

外科、内科

1、外科病理13389，病历书写者端主

?无辅助检查结果的分析处理；

?异常辅助检查结果在相应的病程记录中无记录； ?医患谈话中无相应的内容。

2、外科病历13111，病历书写者陈有义

?在病程记录中无上级医师签名；

?7月31日化验检查“BUN8.10mmol/L，Cr164.00mmol/L”无分析处理结果，在相应的病程中无记录。

输血科（检验科）

1、受血者严玉芳，女，20岁，产科，9床，13558

诊断G1P1 G42W 剖宫产术后，失血性贫血（中度）输血日期20xx年9月13日

?无科主任签名；

?无抽取血标本时间。

药剂科

1、查对制度执行不彻底；

2、无合理应用抗菌药物记录，培训记录，每季度无药讯价绍新药、药物不良反应等；

麻醉科

1、麻醉记录不详细；

2、手术室工作流程建立，但存在不规范操作等问题；

3、与临床没有建立保持良好沟通的机制。

急诊ICU

1、交接班混乱；

2、未制定合理的工作流程和操作规程及应急处理措施；

3、对监护过程中的异常参数无分析及处理记录。

整改意见：

1、临床科室要加强对《青海省病历书写规范》的学习，提高病历书写质量，科室质控员、科主任加强对出科病历的质量控制。

2、麻醉科、输血科要按自己科室的操作规程进行操作。

3、急诊科对医护人员进行急救培训的同时要加强对各种急救设备操作的培训。

20xx年10月份医疗质量关键环节、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

血库

1、本月无输血病例；

2、无临床输血知识培训记录，缺输血管理委员会主持

的输血管理工作会议记录，会议通报。

药剂科

1、按干部职工医保药物目录与农村牧区新农合临床用药目录，药房药品种类不全；

2、药房药物摆放紊乱；

3、过期药品销毁不及时，记录不全；

4、特殊管理药品，管理不规范。

内、外科

1、各种登记运行不规范，内容空洞；

2、核心制度落实不得力；

3、病历号13722，病历书写索南才让，?对诊断“急性阑尾炎伴穿孔”外科急诊，无上级医师参加的治疗方案的讨论与查房意见，无患者与家属知情谈话记录。?对相关检查阳性结果，无分析与处理。

4、病历13626，病历书写者陈有义， ?现病史中对本次发病后的治疗、伴随症状、疾病的转归描述不全，阴性症状较多，但与主要症状无关。?术前只有小结无讨论。 急诊与ICU

1、急诊科医护人员对急救设备（心电监护仪、吸引器，洗胃机、除颤仪、心电图机、简易呼吸机等设备）现场操作不熟练。

2、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量差；

3、无ICU病重、危患者知情告知制度的建立。

整改意见:

1、急（门）诊值班医师规范书写急（门）诊病历，科

主任负责建立危重病人知情告知制度。

2、临床科室要加强对医疗核心制度的学习并落实，各种登记本要专人负责记录并归档。

3、药剂科按干部职工医保药物目录与农村牧区新农合临床用药目录，保证药房药品种类齐全。

20xx年11月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

麻醉科

1、麻醉安全管理记录本未健全；

2、术中麻醉管理记录不详；

3、术前麻醉知情谈话过于简单。

血库

1、住院号14177（11月28日输血），14061（11月1日输血）

2、交叉配血血样标本抽取时间未填写；

3、输血知情谈话记录内容不详；

4、输血科无血袋回收销毁记录；

5、血液出入库存记录中住院号14061无出库时间。 急诊科

1、120急救电话接听未用规范用语（引起投诉）； 2、120急救电话无登记；

3、急救箱内急救药品未按时补充；

4、现场心肺复苏考试操作不规范（具体表现在理论知识不扎实，操作流程不熟悉，对设备操作不熟练）。

药剂科

1、岗位操作流程执行不彻底；

2、未开展新药药讯。

3、药品不良反应信息采集不灵敏；

4、抗生素合理应用执行不彻底，尤其对临床大夫合理应用抗生素指导不够；

5、无药学方面知识的培训记录。

产房

1、产房工作制度不健全；

2、产房急救药品无专人管理；

3、待产室、产房、母婴同室消毒无记录；

4、产前检查记录不规范；

5、无孕产妇，围产儿死亡，出生缺陷报告制度；

6、高危产妇分组管理和转诊制度不健全。

新生儿病房

1、护士对新生儿静脉穿刺不熟练；

2、配药室、护士站、医生办公室等对新生儿药物剂量采取估算的方式，未用计算器计算；

3、新生儿暖箱运行不正常；

4、早产儿，尤其是低体重儿用氧时，未向患者家属告知其危害特点；

5、无严格掌握氧疗指征；

6、新生儿佩戴双腕带标示不清。

整改意见：

1、各科室加强对科室人员各种医疗规范、操作、制度的学习。

2、各科室按照诊疗常规和诊疗指南操作。

3、各科室对以上存在的问题采取整改措施进行整改，并将整改结果上报到医务科。

20xx年12月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

血库

1、本月无输血记录；

2、无设备保养与检修记录；

3、无血液的收回，追踪处理及报废记录；

4、无输血科工作人员培训，技术考核制度及培训内容等。

药剂科

1、按医保、新型合作医疗用药目录，药房品种不齐全，未按时上报药品计划，导致常用药品与急救药品中断。

2、药房交接班记录不全；

3、处方无审核，药剂师签名；

4、窗口服务不规范。

麻醉科

1、无麻醉前病情评估与麻醉后访视记录，在病历中未体现；

2、患者麻醉前知情同意，包括风险，优点及其他可能的选择等谈话内容过于简单。

3、未建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序。

内外科：

1、出院小结中入院时情况、诊疗经过过于简单，为体现出疾病的发病情况及诊断情况以及转归都不详。

2、登记本建立但运行不良

3、单病种及临床路径管理无登记本

4、围手术期管理不规范

新生儿病房：

1、无新生儿呼吸应急预案及处理流程

2、新生儿病房护士对静脉穿刺不熟练

3、暖箱运行不正常

整改意见：

1、各科室加强业务学习。

2、对以上存在的问题各科室质量控制小组提出整改措施进行整改，并将整后的结果上报医务科。

20xx年元月-2月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

血库

1、输血者卡毛，女，61岁，内科50岁，14399，20xx年元月8日申请输“B”型红悬 2U，血袋条形码

0300811001082，交叉配血已做，取血护士郭花，但无具体出库时间，无输血记录；

2、同为输血者卡毛，20xx年元月13日输“B”型红细胞悬液，血袋条形码0300811001090，取血护士不详，无血液出库记录，与血袋回收记录，也无输血记录。

3、以上两次申请单无科主任审批签字，其中元月8日交叉配血，抽血标本无填写日期；

4、临床医师，护士对临床用血安全规范及相关制度不详，血库人员对质控意识淡薄；

5、临床医护人员及血库管理人员未按输血流程操作。 麻醉科

1、麻醉科医护人员对麻醉高风险意识淡薄，相关制度的学习和认识不足，质量与安全管理跟进不及时；

2、麻醉科相关记录本运行不良。

产房

1、产房内消毒不彻底；

2、医疗垃圾和生活垃圾未分类；

3、产房急救药品未补充。

内、外科

1、内科三级医师查房记录不够；

2、外科围手术期管理不规范。

整改意见：

1、血库必须追踪调查输血不良反应，建立血袋回收记录，7天后销毁记录。

2、临床医护人员及血库管理人员必须按输血操作流程

进行操作。

3、以上其他存在的问题各科室质量控制小组近期内进行整改，并将整改后的意见上报医务科。

20xx年3月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

急诊科

1、急救人员按时不到岗；

2、交接班记录不详；

3、急救演练时对突发公共卫生事件操作流程不熟悉；

4、对心肺复初级生命支持的操作基本技能水平低；

5、120电话无记录；

6、急救箱内药品未及时补充。

血库

1、三月份共输血四例，其中妇产科3例，内科1例；

2、妇产科15031 15028 14723 交叉配血已做?14723申请单无科主任签字，血袋条形码0300812000132，无血袋回收记录及销毁记录；?15028输血申请单无科主任签字，无血样抽取时间，血袋条形码03008012000251，无血液出库时间，无输血完备后血袋回收及销毁记录，无取血人签名。?15031申请单无科主任签字，无血样抽取时间，血袋条形码0300512000212，无血袋回收及销毁时间。

内、外科

1、核心制度落实不彻底；

2、病历中无疑难病例讨论记录；

3、病程记录过于简单，呈流水帐，无实后内容；不能客观反应出患者病情变化；

4、三级医师查房记录不全。

药剂科

1、药品不良反应跟踪调查无记录，不及时，工作不主动；

2、抗菌药物合理应用把关不严；

3、无新药、药讯的发布记录。

4、抗菌药物合理应用把关不严。

5、无新药药讯发布记录

整改意见：

1、临床科室对核心制度加强落实，科主任负责加强这一方面的工作。

2、加强输血质量控制。

3、以上存在的其他的问题各科室自行整改。

20xx年4月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

血库

1、4月份输血1例，为妇产科，住院号15152，输血申请单无科室主任签名，血袋条形码0300812000135

0300812000267；

2、无输血反应登记本，跟踪调查表。

产房

1、各种登记本内容缺失，运行不良，产房交接班混乱，无记录，导致各种资料收集不全，甚至丢失等严重违章现象；

2、无产前记录和产后访视记录；

3、产房消毒不严格；

4、待产、产时、产后未按操作流程进行操作。

新生儿病房

1、新生儿暖箱经常出现故障，无专人管理及维护，无新生儿暖箱运行记录；

2、新生儿护理质量较差；

3、未严格执行新生儿呼氧指征。

内、外科

1、抗生素临床应用无审批表（指三代头胞类药物等）；

2、心衰患者未严格执行限制液体量的规定；

3、治疗中存在着用药不合理的规定；

4、病历中存在着的共性问题：?首次病程中鉴别诊断错误；?现病史书写质量较差；?病程记录为流水帐。

麻醉科

1、围手术期管理不规范；

2、各种记录本运行不良；

3、知情告知落实不得力。

整改意见：

1、临床诊疗严格按各专业临床技术操作规范和临床诊

疗指南进行。

2、严格落实医疗安全十六项核心制度。

3、对以上存在的问题各科室制定详细的整改措施进行整改，并将整改结果上报医务科。

20xx年5月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

血库

1、本月无临床用血；

2、无临床用血培训授课记录；

3、各种记录本运行不良。

急诊科

1、急诊存在急诊不急的现象；

2、120电话接听无记录；

3、急诊无培训及授课记录；

4、交接班记录不详。

药剂科

1、药品摆放不合理；

2、新农全、医保用药目录中的药品品种不全，无法保证常用药品齐全；

3、药品不良反应追踪信息不灵敏；

4、抗生素合理应用指导意见无

麻醉科

1、患者及家属麻醉前知情同意，包托风险，优点及其他可能的选择等谈话内容不详；

2、未建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序；

3、无麻前病情评估与麻醉后访视记录，在病历中未体现出来

内、外科

1、外科围手术期管理不规范；

2、病历中现病史过于精简；

3、病程记录为流水帐。

新生儿病房

1、无新生儿误吸应急预案及处理流程；

2、新生儿病房护士对静脉穿刺不熟练；

3、暖箱运行不正常。

整改意见：

1、各科室将本月查出的问题制定整改措施，进行整改。

2、加强学习医疗核心制度、“三基三严”学习。

20xx年6月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

血库

1、本月共有临床用血7人次，内科3人次，外科3人次，妇产科1人次。、

住院号15433申请单无科主任签字；

住院号15580，申请单无科主任签字；

住院号15361交叉配血已做，标本抽取时间无；

2、15580共输血4次，缺一次输血的申请单；

3、15433共添申请单3次，但输血只有2次，6月14日无输血；

4、输血无不良反应追踪记录，无血袋回收销毁记录。 麻醉科

1、麻醉记录有缺项；

2、麻醉前谈话记录不详细；

3、术后管理不到位；

4、无围手术期管理。

产房

1、产房使用后消毒不严格；

2、医用垃圾与生活垃圾未分类处理；

3、医护人员产房产妇待产至产后的操作流程不规范。 内、外科

1、病历号15535病历书写者何明录，?特殊检查同意书无医生签名，无患者与代表方的签字；?异常辅助检查无分析处理意见?现病史描述不清，语句不通，逻辑紊乱不清，自相矛盾。

2、医师对十三项核心制度落实不够；

3、各类登记、记录本运行不正常。

整改意见：

1、血库加强输血质量控制，并制定详细的持续改进计

划。

2、各临床科室加强病历书写，严格执行医疗核心制度。

3、对以上存在的其他问题各科室限期整改。

20xx年7月份医疗质量关键环、重要部门、

重要岗位的工作检查的反馈

内、外科

1、病历号15725，病历书写者王小玲

?患者“关风湿性关节炎、肺心病”诊断依据不足；?医嘱

无医师签名；

2、病历号15723，病历书写者陈有义

?现病史描述过天精简；?7月17日GLU3mml/L无复查结果及处理意见。

药剂科

1、无药品不良反应追踪抽查记录；

2、特殊药品管理不完善；

3、无新药药讯，临床医师对新药认识不够.

新生儿科

1、新生儿病房护理质量不够；

2、无双腕带佩戴标示；

3、未进行母乳喂养和科学育儿方面知识的宣教。

输血科：

本月无临床用血

整改意见：

1、各科室质量控制小组加强质量控制工作，并将每月工作是，以书面形式上报医务科。

2、加强业务、法律、法规等学习，制定学习计划，上报医务科

 

第二篇：20xx年医疗质量工作总结1

   泸州市龙马潭区中医医院

医务科关于20##年医疗质量工作总结

二〇##年，医务科根据《泸州市龙马潭区中医医院医务科二〇##年度工作计划》的工作安排，在院领导的领导下，本着质量第一、病人第一的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（2010版）、《中医病历书写基本规范》、《中医医院中医护理工作指南》、《中华人民共和国侵权责任法》、《四川省中医药条例》（2010版）、《中成药使用基本规范》（2010版）、《中药处方书写基本规范》（2010版）、卫生部《20##年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》等，依据进一步深化医药体制改革及做好“三好一满意”等有关文件精神，结合医院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量环节质控管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作的提升，以《四川省中医医院等级评审标准》（2009版）、国家中医药管理局制定的《20##年二级中医医院管理年活动检查评估细则》为工作主干线，以充分发挥中医药特色与优势的关键性指标为工作重点，参照北京协和医院医务处的管理模式为医务科的工作方法，以“充分发挥中医药特色与优势”达到“以病人为中心”为工作目标，20##年的医疗质量管理取得了一定成绩，为了持续改进与提升20##年的医疗质量管理，现将有关医疗质量工作总结如下：

一、医疗质量和医疗安全:
　　医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，取得了明显的成效。

（一）基础医疗质量

1、逐步完善落实医务管理制度

医务科认真抓好医疗质量与安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。逐步完善医疗质量安全管理制度，20##年10月19日全院医师例会讨论通过了《泸州市龙马潭区中医医院医师例会制度》、《泸州市龙马潭区中医医院20##年抗菌素合理使用奖惩管理制度》（修订版）、《泸州市龙马潭区中医医院20##年中药饮片使用奖惩管理制度》、《泸州市龙马潭区中医医院20##年临床路径奖惩管理制度》、《泸州市龙马潭区中医医院取消临床科主任值夜班，临床科主任上行政班，全面管理科室有关规定》等，以制度管人，以先进励后进。始终坚持以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质，各业务科室根据科室的专业特点，本着以“以病人为中心，凸现中医特色与优势”为原则，每周进行1次周业务学习，医务科安排相关医务人员参加在泸州市举办的专业学术讲座，按中医药管理局的要求已安排2名医师参加省中医药管理局举办的为期1年的中医技术骨干培训班学习，1名医师参加省中医药管理局举办为期1月“中西医结合治疗肺部疾病培训班”的学习，医务科对运行医疗文书实行日查制，医务科每月对中药饮片使用、抗菌素的使用、中医临床路径、业务科室周业务学习进行考核，将考核结果公布在《医务简报》上，奖惩分开透明（例如：按有关管理制度对陈跃明副主医师、邱建华副主任医师、石美刚副主任医师在中药饮片使用及抗菌素使用每月在《医务简报》进行通报表扬、对妇产科在中药饮片使用及抗菌素使用每月在《医务简报》进行通报表扬并给予经济奖励），有效激发了职工的积极性。

2、加强医务人员医德培训

医者德为先，良好的医德提升医疗质量的前提。医务科注重理论灌输，培养医务人员良好的医德意识。结合我院实际，利用每月1次医师例会、至少每周1刊的《医务简报》、每周业务查房、周中层干部会、临床科室周业务学习等形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得了患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。

结合工作实际，要求医务人员坚持廉洁行医，充分利用群众举报等有效线索为手段，对重点科室医务人员进行预防为主，严禁医务人员收受或变相索要红包、回扣等损害群众利益、破坏医院形象的发生，对发生在卫生系统的典型案件进行剖析，组织学习《刑法修正案（六）》、最高人民法院及最高人民检察院《关于办理商贿赂案件若干问题的规定》，发挥了惩治的警示和震慑作用，促进医务人员服务行为的规范和良好行业风气的形成。有力推进了“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作，有效提升了医务人员的服务质量，逐步建立以医德医风、服务质量、社会评价等为主要内容的绩效考核体系，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。

规范开展医患沟通工作。医务人员对每位来院就诊病员进行了动态沟通并在医疗文书上有记录，逐步提升了医务人员的医患沟通能力。在急诊科及门诊楼一楼醒目位置设立了意见箱并公布投诉举办电话，即时解决患者的困难。

逐步完善了医德医风考评制度，制定并落实了《泸州市龙马潭区中医医院医德医风考评实施细则》，对每位医务人员的医德医风进行考评并建立档案，其考评结果与医务人员的职称晋升、年终评优、外出学习挂钩。

3、加强人材培养

（1）、骨干人材培养：按照《国家中医药管理局关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》（国中医药函〔2009〕148号）等有关文件，20##年省级骨干培训9人次。龙梅主治医师参加《中西医结合诊治呼吸系统疾病培训班》（川中医药函[2011]100号）为期1月的培训，急诊科王萍医师、内二科林瑶医师等2名医师参加《四川省中医药管理局“县级中医临床技术骨干培训项目”》为期1年的培训（川中医药办发[2011]145号）。外科王英副主任医师、妇产科刘翔主治医师分别在川北医学院、成都市第三人民医院参加了临床腹腔镜技术的为期6个月的进修并返院后在我院开展了经腹腔镜胆囊切除术、经腹腔镜宫外孕术、经腹腔镜子宫全切与次全切术，填补我院腹腔镜手术的空白。妇产科张晓秋医师、牟雪梅医师在泸医附一院妇产科进行为期1年的临床进修，张晓秋医师已进修返院工作，起到了骨干的作用。针灸科孙雨医师参加《四川省基层中医适宜技术推广骨干班》、《达摩一百零八手法暨中医正骨及治疗脏腑病症高级研修班》等2次培训，黄泽玉助理医师参加了中国针灸推拿协会举办《浮针、腕踝针疗法与膏药制作应用学习班》等培训1次，二位同志的培训为针灸科病区的建设起到了关键性作用。急诊科王孝芳主治医师参加了中国医师协会《急诊医学临床新进展高级研修班》的培训，推进《2010心肺复苏》操作规范的执行，带动了急诊科（120急救站）的建设与发展。新进医师王晋梅于20##年3月13日到泸医附一院进行了为期6个月彩超、B超、心电图进修，现已返院工作。

（2）、专业人材短期训

据不完全统计：20##年全院共有63名医师参加市级以上专业人材短训。

①、20##年4月6日至8日龙梅到成都参加“省肺心病急性发作期中西医结合治疗新技术培训会”

②、20##年3月26日8：30至17：30在酒城宾馆举办《泸州市20##年呼吸内科学术年会》，由四川大学华西医科大学、泸州医学院、中华医学会的相关专家进行了12个专题学术讲座。其题目：耐药性肺结核的诊治；肺部侵袭性真菌感染的诊治现状；支气管哮喘的规范化治疗与难治性哮喘的治疗策略；慢性阻塞性肺疾病的诊治进展；泛耐药细菌的诊治策略；社区获得性肺炎的诊治进展；肺癌的诊治进展；间质性肺疾病的诊治；肺栓塞的诊治现状；难治性胸腔积液的诊断方法；侵权责任法解读与医疗纠纷的处理技巧；临床典型病例讨论。我院共有28人参训

③、20##年4月15日下午，我院共有5人参加在南苑宾馆会议中心举行，由泸医附一院举办的《川南片区不孕不育学术诊治研讨会》，其专题：《不孕症》；《PCOS病人促排卵策略》；《IUI实验室的管理》；《男性不育治疗与辅助生殖技术》。

④、卢如芳主管检验技师于20##年4月25日至4月26日参加四川省临床检验中心举办的“四川省医疗机构临床实验室《血铅临床检验技术规范》培训班学习。

⑤、卢如芳主管检验技师于20##年3月9-12日参加省医学会举办的临床免疫学、生物化学、临床基因扩增实验室质量管理培训班学习，获二类学分5分。

⑥、应省医师协会的邀请，杨仕清副主任医师、骨伤科冉安政主任于20##年5月5日至5月6日参加《四川省骨科主任培训会》，获二类学分3分

⑦、20##年5月20日下午由泸医附一院主办的《川南地区现代伤口湿性治疗技术研会》，我院共有22位医师护人员参训，学术讲座题目：《伤口中心的建立运作和思考》，由浙医大附二院韩春茂教授主讲；《常见新型敷料特性及临床应用》。

⑧、20##年7月17日，陈明杰副主任医师、何跃主治医师、黄险峰主治医师参加了由泸医附院承办的《前列腺学术研讨会》。

（3）、对外学术交流

20##年对外学术交流共有9人次。

①、20##年4月6日，妇产科主任刘翔主治医师在泸州市天立学校对200多名高中女生进行了《女性青春期生理及保健》，得到了师生一致好评，刘翔主治医师被泸州市天立学校聘为泸州天立学校女生课堂专职教师（校外辅导员）。

②、20##年3月29日下午，应胡市中心卫生院的邀请，副院长宋守军、市急救医学专委员及市急救管理专委委员（杨仕清、王孝芳）、120急救站护士胡梅到胡市中心卫生院对口帮扶，王孝芳对该院的40多名医护人员进行2010版《心肺复苏》的理论培训，王孝芳与胡梅演示了2010版《心肺复苏》的实际操作，同时对40多名医务人员进行了现场指导。

③、应龙马潭区妇幼保健院的邀请，医务科杨仕清、急诊科主任王孝芳、急诊科护士胡梅于20##年4月28日下午与保健院同道进行了有关心肺复苏的学术交流。王孝芳对2010版《心肺复苏指南》的理论解读，王孝芳主治医师、胡梅护士现场操作演示了2010版及2005版《心肺复苏指南》的医务人员院前心肺复苏的急救程序。

（4）、专业委员

医务科积极加强各学科专业委员的成长。已有批文的省级骨伤专业委员1名；市级专业委员会共10人（含20##年新增3名）：骨科专委员2名；急诊专业委员2名；急诊重症专业委员1人；急诊管理专业委员1名；神经外科专业委员1名

①、20##年3月18日，泸市医学会[2011]02号文件批复，张素明主治医师为泸州市疼痛医学专委员会委员。

②、龙梅主治医师于20##年4月22日参加泸州市医学会举办《内分泌暨糖尿病专业委员会学术研讨会》，龙梅被聘为泸州市内分泌暨糖尿病专业委员会委员，任期5年（泸市医学会聘证字[2011]第057号）。

③、20##年7月28日，市医学会召开了儿科专业委员会换届（第二届）选举会议，我院伍敏医师当选为泸州市医学会儿科专业委员会（第二届）委员，任期5年。（泸市医学会[2011]14号，泸市医学会聘证字[2011]第137号）

（5）、管理培训

20##年全院共有30人次院领导、中层干部培训。

①、20##年3月4日至20##年3月6日，业务副院长陈明杰、医务科长杨仕清、小市中心主任助理汪莉参加由区卫生局组织，在成都举办的《全国医疗质量管理与医疗风险控制》培训班学习，分别获一类学分

②、20##年4月21日下午，院长王泽辉、业务副院长陈明杰、医务科长杨仕清、护理部干事田桢到泸州市中医医院参国家中医药管理局召开的《全国20##年中医医院管理年暨20##年管理年工作安排会》。

③、20##年5月10日上午9时至12时，业务副院长陈明杰、医务科长杨仕清参加在泸州移动会议室由卫生部召开的《全国完善医疗纠纷人民调解    维护医疗正常诊疗秩序的电视电话会》

④、20##年6月3日14时至17时，医务科长杨仕清到市中医药管理局参加《国家中医管理局20##年中医医院管理年活动评估工作部署视频会议》泸州分会场

⑤、20##年7月21日下午3-6点，由泸医附一院主办，陶红兵教授（华中科技大学同济医学院医院管理与发展中心常务副主任    卫生部临床路径标准负责人          主持卫生部立项课题《临床路径的医疗质量目标管理》和《临床路径质量管理在医疗成本控制中的应用研究》）主讲《临床路径管理的关键环节》，川南片区500多人参会。我院共有21名中层干部参训。

4、逐步规范合理用药

全面落实《基本药物制度》，稳步推进《20##年全国抗菌药物合理应用专项整治方案》。全院医院药物品种数1520种，基药994种（含中药饮片），基药覆盖率65.39%.每月对使用量前20位药品、前5位抗菌素、前3位抗菌素使用量的前10位医师在《医务简报》上公布，对使用量前3位医师实行到业务副院长处告戒谈话 ，对欠合理用药的科室和个在《医务简报》上予以预警通告等，通过以上措施，逐步规范了合理用药。

5、公立医院改革

  我院是公立医院综合改革的试点单位，医改办挂靠在医务科，医务科将医改的推进与医疗质量的提升有机结合，通过推进医改有效提升医疗质量。

（二）医疗文书质量

严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，对运行病历实行日查制，对存在缺陷实行每周在《医务简报》上进行通报，在每周全院中层干部会进行点评，医务科每周参与各临床科室查房并进行一次质量督导检查，共督查240次，将存在问题及改进措施在《医务简报》及院周会上进行通报，对达标科室和个人兑现奖励，对违规医务人员及科室落实处罚，公开透明，奖优罚劣，通报表扬了内二科、妇产科、急诊科在医疗质量管理工作中成效显著，急诊科、内二科工作在二〇##年全省医院管理年活动中受到了通报表扬，急诊科20##年全市急诊年会上，评为优良奖奖，广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。20##年1-10月，入院病人3500人，出院病人：3431人，归档病案3431份，甲级病历3259份，甲级病历率为95%；合格病历3431份，合格率100%，平均住院日10.34。各科室能够比较及时地上缴病历，现病历能够严格按《中医病历书写基本规范》，规范及时地书写现病历和病程记录；门诊输液观察及120院前急救病历基能够按要求完成。处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查5天处方，合格率为100%。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。

（三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，对临床反映检验科出具的血常规报告结果与临床不相符，手术科室反映B超报告与术中所见不一致等问题进行了专题研究，提出了改进措施，功能科已执行在岗24小时值班制。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参加了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了市临检中心的考核验收。对放射科提出对疑难病会诊阅片制度和堵漏差错和纠错制度，有效地防范了医疗纠纷的发生。

（四）门诊部医疗质量：医院对其医疗质量指标下达到人，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达100%，门诊人次和经济收入也有明显的增高。

（五）医疗安全工作：今年一至十月，我院发生了2起医疗纠纷，医务科及时地进行了协调解决，使医院的损失减小到最小的限度。随后医务科针对医院连续发生数起医疗纠纷的情况，认真进行了剖析，制定了《泸州市龙马潭区中医医院医疗质量预警制度》，加强了对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，重点是《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及《泸州市龙马潭区中医医院医疗事故防范和处理预案》的学习，医务科对全院各临床、医技科室、药剂科进行了《中华人民共和国侵权责任法》、《四川省中医药条例》等进行了20次专题讲座，对145名医务人员进行了实战操作考核，合格率为100%，特别强调了在抢救病人时要注意科学性、规范性，要有效地保护自身的安全。举办了《侵权责任法》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。二月底，组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热湖。通过我们的努力，有效扼制了医疗纠纷频频发生的势头。

（七）急诊科（120急救站）工作质量

  医务科采取每周1次的业务查房， 20##年应急演练考核4次，合格率100%，完成了市、区政府部门交办的各项保障任务，多次获得好评。院前、院内急诊急救工作得到全院医务人员的好评和肯定。

二、教学工作

据不完全统计，截止11月，20##年已派出骨干培训9人次、专业技术短训63人次，派出到基层指导老师9人次、对中层干部以上培训30人次、抗菌素处方权分级使用权限及麻精药品培训150人次，其余主要教学培训如下：

（一）继续医学教育：

1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内外人员培训及宣教。医务科向市卫生局申报了21个继教项目，市卫生局已批复了21个市级继教项目，截止目前已对全院医务人员进行了20次学术专题，我院派出5人外出到省内外三级医院专科进修学习。

2、各业务科室每周1次业务学习。

3、20##年4月8月举办20##-2012医师定期考核培训3期，共计一般程序340名执业医师参加。

4、20##年12月4日组织全区182人参加四川省20##年中医四部经典（内经）考试，其中我院148名参加， 20##年7月从省中医药管理局返回成绩142人合格并获得一类继教学分15分。

5、中医院继教合格率、覆盖率100%。

（二）三基训练和教学工作

 1—12月，医务科已开展了20期学术讲座，开展了急救系列知识培训和急救技能考核，对急诊科进行急救知识闭卷考试，使全部医务人员的急救理论知识和技能有了明显的提高。今年共接收各乡镇卫生院及外县医院进修生3人，接受泸医、泸州市医药卫生学校、达州中医校实习学生42人，免费接收特兴镇卫生院进修生1名。
三、科研工作

截止目前为止，全院共有中医临床路径病种5个，为实施科研工作做好了前期准备。

四、终末质控

20##年1—10月，经过全体医护人员的共同努力下，以“三个代表”重要思想和十六大的重要精神为指导，围绕“充分发挥中医药特色与优势，持续改进与提升医疗服务质量“和争做“四满意”医务人员为主题的活动，达到以病人为中心之目的，完成各项指标如下：

（一）诊疗质量指标

出院病人3431人次，治愈好转率96％；入院诊断与出院诊断符合率98％； B超检查阳性率  71%％；X光机检查阳性率69％；门诊处方合格率100％；院前急救病历及门诊病例书写合格率100％；病历甲级率95％；甲级X光片率53％；急救物品完好率100％；查房完整率100％；抢救成功率98%。

      （二）教学、科研管理指标
      科研课题：0； 各类杂志发表论文数 国家级 0篇，省级 篇，其他2篇（注：含院级学术交流 ）；院级业务学习次数（学科类别）20 次；院级卫生技术人员三基考核合格率 100％
     （三）关键特色指标
   1、截止10月，全院床日数40519，病床使用率67.53%；院内感染率1.6；医疗纠纷投诉数 6件；医疗事故争议发生数3件；

    2、 诊疗收入结构：总收入2135万元，药品占总收入48.27%，医疗服务收入占总收入51.378%。中药饮片使用金额占药品总使用金额13.82%，中成药使用金额占药品总使用金额31.81%，中药使用金额占药品总使用金额45.63%，出院病人均次费用4025元,人均每日387元。

3、处方结构：总处方94356张，纯中成药处方21324张，混合成药处方14213张，中成药处方31986张,中药饮片处方12617张，中药饮片占处方比13.37%,中成药处方占总处方比33.90%,中药处方占总处比47.27%.

4、病房中医治疗率100%，门诊中医治疗率大于70%。

5、抗菌素使用：20##年10月抗菌素使用费用占总药品23.01%,住院患者抗菌素使用率82%，门诊患者处方占总处方25.27%。

6、医改主要指标：已实施中医临床路径病种5个；优质护理覆盖率20%；前10位药品使用量中抗菌素占3种；住院患者抗菌素使用率82%;门诊患者抗菌素处方占总方25.27%;1支巡回医疗队, 巡回医疗队人次数100，下派医务人员诊治基层病人1000；对妇科、产科、外科等择期手术病人开展预约挂号服务，预约服务台设在导医台，20##年1-10月，全部87644人次，预约挂号160人，预约挂号中社区转诊预约挂号量60人次，预约挂号中初诊预约挂号量60人次，预约挂号中复诊预约挂号量60人次，复诊预约挂号中本地病人复诊预约量60人次，复诊预约挂号中口腔科病人复诊预约量60人次，复诊预约挂号中产前检查病人复诊预约量50人次，复诊预约挂号中术后病人复诊预约量50人次。

  7、对口帮扶：对口帮扶单位6个（双加镇卫生院、金龙乡卫生院、胡市中心卫生院、安宁镇卫生院、红星社区卫生服务中心、特兴镇卫生院外科），下派80名医务人员，诊疗人次500。

五、上级交办重大任务

1、20##年4-9月全面完成龙马潭区753名执业医师定期考核。

2、20##年110联动社会服务主要数据：（1）、处置突发性群体事件1件。（2）、应对政府指定预防群体性事件40件。（3）、联合救助醉酒病人事件60件。（4）、联合救助疑似三无人员、吸毒病员事件50件。（5）、联合对疑似醉酒驾驶员事件200件。

3、完成龙马潭区20##年大中专招生体检1300人次。

4、20##年11月7-15日，完成龙马潭区政府征兵体检800多人次。

5、20##年9月17日，我院启动国家中医药管理局规定的“中医中药中国行”，以义诊为载体，进入社区、村社、家庭传播中医药文化，历经25天，出动医务人员250人次，义诊病人3000多人次。

6、20##年7月15日，受龙马潭区卫生局的委托，承办了《龙马潭区20##年麻醉药品、第一类精神药品处方权资格培训，共培训52名执业医师。

六、存在主要问题

1、中医类医师、中药剂人员未达到准入标准。中药饮片使用离标准有一定的距离.

2、单病种建设和管理存在缺陷，无甲级单病种。

3、中医诊疗设备配置和使用不达标。

4、中医专科专病门诊建设：专科门诊数量达不到要求，无专病门诊。专科门诊出诊医师的资质、数量均达不到要求。

5、中医科研论文：无中医科研课题，导致无甲级单病种，中医论文数量不达标。

6、抗菌素使用指标不达标。

七、质量分析

第一部分、医院总体情况

20##年1-10月我院共收治病人3501人，其中外埠病人770人次,占22%，地方人，占78%。主要是各类保险和新农合病人增加幅度巨大，分析原因与国家新农合及城镇居民医保等政策因素及医疗质量的改进有较大关系。

第二部分、医疗质量指标分析

这次医疗质量分析，主要选择文件中规定的20项医疗质量指标进行分析：

未达标指标分析如下：1、学科建设数量不达标，主要有二方面因素：（1）、中医药人员离60%差距太大，造成人员配备不足；（2）、拉动内需新大楼未峻工，诊疗室配备不足。2、中药饮片使用量不达标，主要有二方面因素：（1）、中医药人员人员配备不足；（2）、中医药文化宣传力度不够。3、抗菌素使用超标：主要有三方面因素：（1）感染控制硬件建设离卫生部标准有较大距离（例如：层流手术室的建设、陪护人数的限制、病员服等均存在问题）；（2）、医务人员对抗菌素认知不到位；（3）非法药品促销因素等。

第三部分、病历质量分析

20##年，通过对运行病历日查主要发现以下问题：

1、个别病历书写时效未在法定时间内完成。例如对病情稳定的病人，有7天无程记录。

2、个别病历未即时进行现病史确认。例入有的入院3天仍现病史确认。

3、个别病历三级医师查房由管床医师编写。

4、个别用药欠合理

（1）抗菌素应用欠合理，主要表现在未按抗菌素临床临床应用指导原则用药，例如：无感染的软组织挫伤使用抗菌素、同一种抗菌素使用15天以上等。

（2）治疗过度：个别病历发现有超时使用抗生素和中成药，未严格按药品使用说明书开具医嘱。

  5、部份医务人员形成涂改医疗文书的习惯，未按规范在法定时限内修改。

第四部分、医疗安全状况评析

20##年，我院发生医疗纠纷3件，这和科主任重视医疗安全工作有关，医师对病情的评估及临床处理经验不足有关。从强化医疗安全的角度来看，我院还存在着一些亟待解决问题：

1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是由于医护人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。

2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，各业务科室必须加强周业务学习，尤其要了解临床诊疗技术的新进展。

3、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写手术知情同意书，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。手术知情同意书应尽量将可能出现的情况包含到里面。此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。

4、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。对于医疗文书的规范，医院多次强调，但效果仍然不明显。医院

5、严格落实各项规章制度。要进一步加强“三级查房制度”、“首诊负责制度”、“三查八对制度”等医务管理制度的落实，发生医患纠纷后医院应按《医患纠纷当事科室当事人管理制度》进行责任追究。各项规章制度，是确保医疗安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。

6、由于我院手术室不是层流手术室、病房管理达不到感控标

       第五部份     中医特色与优势病种评析

各临床科室已按省中医药管理局的有关要求，制定了5个单病种的诊疗方案，1个病种的中医临床路径，但在优化方案、方案的落实上存在执行不力的问题，主要有2方面原因：1、临床医护人员在这方面缺乏借鉴的成功经验；2、在管理上未完全纳入绩效考核

综合上述总结，医务科在20##年按国家中医药管理局、省中医药管理局的相关技术规范，从专家门诊的学科建设、合理用药的管理、中医临床路径、中药饮片使用量提升、医务人员中医药文化的诊疗行为作为管理的切入点，有效提升医疗质量。

医务科

二〇##年十一月十日