入院诊断: 1.扩张性心肌病(充血性心肌病) 心功能Ⅲ级
出院诊断: 1.扩张性心肌病(充血性心肌病) 心功能Ⅲ级
入院时情况: 系“反复心慌胸闷气喘3年再发伴腹胀5天”入院,查体:T:36.6℃,P:71次/分,
R:20次/分,BP:117/72mmHg。神清,精神差,自主体位,步入病房,查体合作,
对答切题。全身皮肤黏膜及巩膜无黄染,未见出血点及瘀斑。浅表淋巴结未及
肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻居中,唇微绀,颈软,
颈静脉怒张,颈部血管未闻及杂音,气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗,
双肺未及干、湿性啰音,心界左下扩大,心率:71次╱分,律不齐,心尖区可
闻及2/6SM杂音。腹平软,肝脾肋下未及,剑突下压之不适,未及反跳痛,移
动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢中度浮肿。四肢肌力、肌张力尚可。病理
征未引出。
住院经过: 心电图:房颤,完全性右束支传导阻滞。2015.07.23 血常规未见明显异常,生化
2示:ALB 34.7g/L,GLB 33.6g/L,TBIL 35.5umol/L,DBIL 13.8umol/L,IBIL
21.7umol/L,GGT 69U/L,K 3.22mmol/L。B型钠尿肽示:BXNLT 1396。予利尿、
扩管等对症处理。2015.07.29 血细胞分析五分类示:MONO% 11.5%,NEUT% 46.6%。
肝功能、电解质示:ALB 33.8g/L,GLB 34.3g/L,TBIL 20.6umol/L,GGT 76U/L,
Na 131.3mmol/L,CL 94.4mmol/L。
出院时情况: 患者心慌胸闷气喘、腹胀症状较前好转,无发热,无咳嗽,无头痛呕吐,无胸腹
痛,饮食睡眠一般,二便无殊。查体:神志清楚,两肺呼吸音粗,心界扩大,HR76
次/分,律不齐,心尖区闻及2/6SM,腹软,肝脾肋下未及,双下肢不浮,四肢肌
力肌张力尚可,病理反射未引出。
出院医嘱: 1.注意低盐低脂饮食、保暖
2.带药:拜阿司匹林早1粒;辛伐他汀片晚半粒;依那普利早1粒;螺内酯早1粒;
银杏叶胶囊1粒1日3次;托拉塞米早1粒
3.门诊随访
医师: 记录日期: 年 月 日
梅州市人民医院
出 院 小 结
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