出院小结

15-3:4.63U/ml，糖类抗原19-9：4.97 U/ml，糖类抗原7-24:1.41 U/ml，癌胚抗原：0.21μg/L，细胞角蛋白19片段：1.68ng/ml，游离前列腺特异抗原（FPSA）：0.25ng/ml，FPSA/PSA ：0.58，神经元特异性烯醇酶，19.31ng/ml↑，前列腺特异抗原（PSA）：0.43ng/ml。血糖（2014-09-17）：葡萄糖7.9mmol/L↑，葡萄糖：5.30mmol/L。尿常规（干化学+沉渣检查）（2014-09-17）：细菌计数：19.60/μL，胆红素（阴性），潜血（阴性），管型计数 0/μL，颜色：黄色，红细胞计数：0.60/μL，白细胞计数：0.90/μL，上皮细胞计数：0.20/μL，葡萄糖（阴性），酮体（微量），白细胞酯酶：（阴性），亚硝酸盐（阴性），病理性管型：（阴性），PH：6，蛋白：（阴性），红细胞信息：（阴性），尿比重：1.0310↑，小圆上皮细胞：（阴性），浊度：（澄清），尿胆原：（阴性），结晶检查：（阴性），酵母菌：（阴性），脑脊液生化（2014-09-17）：脑脊液氯：121 mmol/L，脑脊液糖：3 mmol/L，脑脊液蛋白：239 mg/L

脑脊液常规（2014-09-17）：颜色：（无色），潘氏试验（±），红细胞：0*10^6/L，透明度：（清），白细胞：2*10^6/L

抗心磷脂抗体（IgA/G/M）（2014-09-18）：抗心磷脂抗体：2.10RU/ML，甲状腺功能TPO，ATG（2014-09-17）：甲状腺球蛋白抗体：237.50↑，甲状腺过氧化物酶抗体：738.70↑，游离三碘甲状腺原氨酸：5.25pmol/L，游离甲状腺素：16.51pmol/L，促甲状腺激素：4.1420miu/，三碘甲状腺原氨酸：1.48nmol/L，甲状腺素：89.90nmol/L，T3摄取率：31.20%uptake

肝炎标志物（2014-09-17）：乙型肝炎病毒表面抗原：0.33（阴性），乙性肝炎病毒表面抗原：396↑，乙型肝炎病毒e抗原：0.09（阴性），乙型肝炎病毒e抗体：0.31（阳性），乙型肝炎病毒核心抗体：0（阳性），甲型肝炎病毒：IgM抗体：0.28（阴性），乙型肝炎病毒核心抗体IgM：0.07（阴性），丙型肝炎病毒抗体：0.04（阴性）

粪便常规，隐血（2014-09-17）：分辨颜色：（棕黄色），粘液，（阴性），粪便隐血：（阴性），红细胞：（0）/HP，白细胞：（0）/HP，血液：（阴性），形状：（软）

多种维生素测定（九项）（2014-09-17）：25羟基维生素D：45.60nmol/L，维生素A：0.96umol/L，维生素B1:102.10nmol/，维生素B12:249.83pg/ml, 维生素B2:286.73ug/L，维生素B6:45.28umol/L，维生素B9（叶酸）：11.23nmol/L，维生素C：54.56umol/L，维生素E：12.66ug/mL

电解质，肝功能，肾功能，血脂全套，心肌酶谱（2014-09-17）：白球比例：1.71，白蛋白：48g/L，碱性磷酸酶：37u/L↓，丙氨酸转氨酶：13 u/L，载脂蛋白-A1:0.98 u/L，载脂蛋白-B：0.59 u/L，天冬氨酸转氨酶：16 u/L，尿酸：7mmol/L，血钙：2.23mmol/L，胆固醇4.34mmol/L，肌酸激酶同功酶MB：13U/L，氯化物：105mmol/L，二氧化碳

 

第二篇：出院小结2

2013-02-23 9：00 出 院 小 结

患者：金桂莲 女 79岁，入院日期：201311-01 出院日期：2013-2-23 住院天数：54天。 入院情况：患者主因“咳嗽、胸闷、咳痰10天，近三天来咳黄色粘痰，痰不易咳出，呼吸急促。同时伴有胸闷。病后其子给予头孢类药物口服（具体药名不详），稍有好转，病程中无畏寒、发热、胸痛、咯血、等症状，亦无腹痛、腹泻、尿频、尿急等症状。四个多月前（今年8月19日）不慎摔伤致右股骨颈骨折，在积水潭医院骨伤科就诊，门诊治疗后回家卧床休养。，今来我院就诊，门诊以“坠积性肺炎 、右股骨颈骨折、左髋外侧褥疮、右下肢静脉血栓？”收入我院。发病以来，患者精神、食欲差，睡眠尚可，大便干结，一般3-4天一次，小便正常。

查体：体温36.7℃ ,脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压138/80 mmHg 神志淡漠，言语表达能力欠佳，平车推入病房，被动体位。全身浅表淋巴结未触及，劲软无压痛。甲状腺不肿大，双肺底可闻及中小水泡音，左下肺为甚。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内第五肋间，心率80次/分，偶可闻及早搏，二尖瓣区及主动脉瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，并传导。腹软平坦，未见肠型及蠕动波，肝浊音界于右侧第五肋间，肝、脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张。腹叩诊移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肛门外生殖器未查，脊柱及双上肢无畸形，无杵状指，双下肢膝、髋关节屈曲，双下肢浮肿，右侧明显，右踝部、右足皮肤发亮，双下肢功能活动受限，左侧髂后皮肤充血水肿，4×3cm大小，中央有水泡，左侧髋后外侧可见7*6cm皮肤破溃，有淡黄色液体渗出，褥疮深达肌层，深约5cm，边缘可见红色肉芽生长，右髋压痛，活动受限，被动活动时患者髋部疼痛加剧，足背动脉可触及，右小腿皮温稍低，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：

1、坠积性肺炎

2、右股骨颈骨折

3、左髋外侧褥疮并感染

4、右下肢静脉血栓

诊疗经过：患者入院后完善相关检查，抗感染治疗（静滴左氧氟沙星注射液+；止咳祛痰（盐酸氨溴索静滴）；褥疮换药等处理，元月14日下午无明显诱因突然出现心率快，170-190次/分，心电图示：室上速，给予吸氧、强心、升压、降心率以及对症治疗，心率逐渐恢复窦性，此后室上速反复发作，到2月4日转变成快慢综合症，给予对症治疗，目前病情基本稳定建议患者家属转上级医院治疗，心律正常后再回本院治疗。

出院情况：经过综合治疗，目前患者咳嗽咳痰症状减轻，肺部湿罗音减少；褥疮创面积1×1CM，深约1.5CM，褥疮分泌物减少，无臭味，右下肢浮肿减轻，右下肢活动时髋部仍然疼痛,心律为窦性,可见期前收缩,心电图:右见早波,心率69次/分,律不齐,因转院要医保,向詹院长请示:同意先办出院,结完帐后再转院。

出院诊断：

1、坠积性肺炎

2、心律失常-室上心动过速

快慢综合症

3、右股颈骨折

4、左髋外侧褥疮并感染

5、右下肢静脉血栓。

出院后注意事项：

到上级医院进一步治疗。

医师签字：罗志东