医疗机构名称:扎鲁特旗蒙医院 组织机构代码:46071096
出 院 小 结
科室: 病房: 床号: 住院
海南省妇幼保健院 海南省妇女儿童医院
出院小结
姓名:胡致远 性别: 男 年龄:9月 CT号:0176
科别:儿科 床号:403-8 住院号:201101266
入院日期:20xx年05月04日 住院天数:20天
出院日期:20xx年05月24日
入院诊断:支气管肺炎
出院诊断:支气管肺炎
住院/治疗经过:患儿因“反复咳嗽22天”入院.入院查体:体温37.7℃,呼吸50次/分,心率146次/分,神志清楚,精神一般,反应好,皮肤粘膜无出血点及黄染,无干燥,无皮疹,前囟平软,双瞳正圆等大,对光反射灵敏,呼吸稍促,无鼻扇,三凹征(+),口周无发绀,咽部充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律齐,心音有力,腹平软,肝肋下约2CM可及,质软,边锐,脾肋下未及肿大,肠鸣音5次/分,四肢肌张力正常,肢端无冰凉。辅助检查:血常规WBC 5.60×109/L,L 46.2﹪,N 42%,HGB 104g/L,CRP <1mg/L。血气分析:氧分压 48mmH2O,氧饱和度 85%。
电解质、凝血四项未见明显异常,肝、肾功能、电解质、血沉、心肌酶、抗“O”、呼吸道病原九项均正常,胸部CT:右上肺及双下肺渗出性炎症改变。入院后给予阿奇霉素、,感染控制不明显后改用美罗培南抗感染,感染控制平后改拉氧头孢,酮康唑、酮替芬、山莨菪碱们、雾化及对症支持治疗。
出院情况:患儿一般情况可,无发热,无气促,无恶心呕吐,精神胃纳一般,大小便正常,查体:
生命体征平稳,双肺呼吸音稍粗,心腹未见异常。复查胸片正常,支气管肺炎基本治愈,但偶有喘息,予带药出院巩固治疗。 出院医嘱: 1、带药:1、孟鲁司特钠4mg×5片×2盒 用法:1片 1次/每晚口服 2、小儿肺热
咳喘口服液10ml×6支×2盒 用法:5ml 3次/天口服3、沙丁胺醇2.4mg
×7片 用法:0.8mg 3次/天口服
2、注意休息、避免感染
3、不适随诊
医师签名:
*电子病历允许手写补充,医师签名有效
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