泌尿外科病历

-----------泌尿外科病历示例

入院记录

赵大强,男62岁,已婚,上海人,汉族,上海面粉厂工人,现住上海市唐山路59弄26号。因间歇性无痛性眼观血尿半月,于19xx年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治,次日记录,本人口述。

患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿,呈粉红色,含血凝块,无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多,排尿费力、尿滴沥3年,但无血尿史。当日下午到××区中心医院就诊,肌注安络血不见好转,次日来我院求治。尿常规:蛋白+,约细胞30~50/HP,白细胞1~2/HP。经用安络血10mg、维生素K38mg肌注,每日二次,二天后血尿消失,但此后血尿时有时无。于3月4日来我院行膀胱镜检查,发现左侧输尿管口上方有大约2.5×2.5×2.5cm的肿瘤。故收入院。

平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。19xx年患前列腺肥大,正在治疗中。否认有慢性传染病史。生于上海,未曾去过外地。嗜烟,每日20支。不饮酒。28岁结婚,育2子1女,均健康,妻58岁,身体健康。父因肺癌于19xx年去世。母因高血压脑病于19xx年病故,无兄弟姐妹。

体格检查 体温36.8℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。全身皮肤色泽正常,无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×0.7×0.8cm外,他处均未扪及。头颅形态正常,五官器无特殊。颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大,无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐,心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波,腹无压痛,未触及肿块,肝、脾不肿大,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形,四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在,病理反射未引出。

泌尿外科情况 双侧肋脊角对称,局部无压痛及叩击痛,双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛,未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。阴毛呈男性分布,阴茎发育正常,无包茎,沿阴茎向尿道口方向挤压,无分泌物溢出,尿道口无红肿。双侧精索无静脉曲张,输精管光滑。阴囊正常,睾丸在阴囊内,不肿大,质地适中,无触痛。左侧附睾正常,右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结,表面不光滑,不活动,与附睾尾部粘连,界限不清,有轻度触痛。肛门直肠指诊:前列腺大约5×5.5cm,中央沟消失,表面光滑,压痛不明显。

检验 尿常规:蛋白+,红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。膀胱镜检查:膀胱粘膜无充血,血管纹理清楚,距左侧输尿管口上方3cm处,有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1个,呈菜花样,蒂部甚短,其余皆正常。

最后诊断(1992-3-20) 初步诊断

1.膀胱乳头状癌,Ⅰ级 1.膀胱肿瘤

2.前列腺肥大,Ⅱo 2.前列腺肥大,Ⅱo

3.附睾结核,右侧? 3.附睾结核,右侧?

入院病历

姓名 赵大强 工作单位职别 上海面粉厂工人

性别 男 住址 本市唐山路599弄27号

年龄 62岁 入院日期 1992-3-6

婚否 已婚 病史采取日期 1992-3-6

籍贯 上海市 病史记录日期 1992-3-7

民族 汉 病情陈述人 本人

主诉 间歇性无痛性眼观血尿半月余。

现病史 于19xx年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿,呈粉红色,内含血凝块,但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难,亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊,肌注安络血后,血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查:蛋白+,红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血10mg,维生素K38mg肌内注射。每日2次,2天后血尿消失,但此后眼观血尿时有时无。于19xx年3月4日来我院行膀胱镜检查,发现距左侧输尿管口上主1cm处,有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个,拟诊膀胱肿瘤入院。

过去史 平素身体健康。8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”,6周治愈。19xx年患“前列腺肥大症”,已在治疗中,否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史,未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

系统回顾

五官器:双眼无红肿、流泪,鼻无浓涕,无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。

呼吸系:自19xx年开始有轻度咳嗽,诊断为“慢性气管炎”,但无胸痛、胸闷、咯血史。

循环系:无心悸、胸闷、头昏、头痛史,无高血压病史。

消化系:无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。

血液系:无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。

泌尿生殖系:19xx年开始出现夜尿增多2~3/4~5次,排尿费力,尿滴沥,尿道口无分泌

物溢出,阴囊无红肿、疼痛情况。

神经精神系:无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。

运动系:无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

外伤及手术史:19xx年行包皮环切术。无严重外伤史。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史 出生于上海,未曾去过外地。嗜烟,每天约吸20支,不饮酒。28岁结婚,妻今58岁。育二子一女。

家庭史 父因肺癌于19xx年去世,母因高血压脑病于19xx年病故。无兄弟姐妹。妻及子女3人,身体均健康。

体格检查

一般情况 体温36.8℃,脉搏84/min,呼吸18/min,深浅节律正常,血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg),身高173cm,体重70kg,发育正常,营养良好,自由体位,思维清晰,应答切题,体检合作。

皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜及黄染。

淋巴结 左颌下可扪及3个约0.8×0.7×0.8cm淋巴结,表面光滑,可移动,无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。

头部

头颅:无畸形及外伤、疤痕,毛发色泽正常,分布匀称。

眼部:双眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角

膜透明。双侧瞳孔等大同圆,对光、调节反射正常,视力无明显异常。

耳部:双侧耳郭无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力粗测正常。

鼻部:双鼻腔通气良好,无流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉无特殊,鼻窦无压痛。

口腔:口臭轻,唇红润,无疱疹及皲裂,缺齿牙龈无肿胀,口腔粘膜无溃疡, 扁桃体不肿大,咽后壁充血明显,悬雍垂居中。

颈部 双侧对称,柔软,无异常搏动及颈静脉怒张,亦无明显压痛,未扪及肿块。气管居

中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。

胸部 胸廓形态正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角呈90o,胸壁无肿

块及扩张血

管。双乳对称,未见异常。

肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤双侧对称,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。

听诊:呼吸音正常,语音传导双侧对称,两肺散在干罗音,无磨擦音及湿罗音。

心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区不隆起。

触诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩 擦感。

叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

听诊:心率84/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2<A2,无心包摩擦 音。

腹部 视诊:腹壁两岕对称,平坦,无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动,肝、胆囊、脾、 肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间,上下全长11cm,脾浊音界位于左第9~ 11肋间,宽6cm,肝、脾区无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠蠕动音稍活跃,5~6/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血 管杂音。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.5

3.0 Ⅲ 4.0

4.0 Ⅳ 6.4

Ⅴ 7.5

外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况。肛门:膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿,双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常,肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常,无枪击音,桡动脉搏动正常。

神经系 四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱(尿道)镜检查记录

姓名 赵大强 性别 男 年龄 62岁 住址 上海唐山路599弄27号

19xx年3月4日 麻醉 表 膀胱容量 正常 残余尿 50ml 膀胱镜型号 XP21 膀胱(尿道)镜插入 顺利√ 困难 尿道所见

窥视膀胱粘膜 膀胱粘膜无充血、水肿

膀胱三角 正常 输尿管间脊 无隆起

肿瘤部位、大小、形态 图示

输尿管插管 顺利、左右 cm处受阻

逆行充气、注碘水造影

输尿管口左右 喷血 乳糜

肾功能试验

检查后意见 膀胱肿瘤

处理 1.F.P.A.0.23/d 口服

2.泌尿合剂10ml 3/d 口服

3.门诊登记入院

检查医师 荆州民

泌尿外科情况

双侧肋脊角对称,无隆起,无压痛,肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛,未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。阴毛呈男性分布,阴茎成年型,冠状沟近心侧可见环形手术疤痕,尿道外口无红肿及分泌物,沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常,睾丸在阴囊内,不肿大,质地适中,无触痛。左侧附睾正常,右侧附睾尾部扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结,表面不光滑、不活动,与附睾尾部粘连,界限不清,有轻度触痛。右侧输精管光滑,不增粗。肛门直肠指诊:前列腺大约长5×宽5.5cm,中央沟消失,无结节 ,表面光滑,无压痛。

检验及其他检查

血像:血红蛋白120g/L,红细胞计数4.2×1012/L,白细胞计数8.2×109/L,中性68%,淋巴32%。

尿:蛋白+,白细胞2~5/HP,红细胞满视野。

粪:黄软,镜观无异常。腹部平片:双侧肾脏阴影大小正常,腰大肌阴影存在,双侧输尿管及膀胱区无异常。

膀胱镜检查:膀胱粘膜无充血、水肿,三角区正常,双侧输尿管开口清楚,在左侧输尿管口正上方3cm处,有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物,表面血管纺理清楚,但有点状白色脓苔覆盖,未见出血点,蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血,前列腺5~8点处突向膀胱约1cm,精阜正常。

小结

患者男性,62岁,因无痛性眼观血尿半个月入院,入院前有排尿费力、夜尿增多1年,慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.5×1.2×1.5cm结节1个,表面不光滑,不活动,质硬,与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊:前列腺约5×5.5cm,中央沟消失。膀胱镜检查:见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。

最后诊断(1922-3-20) 初步诊断

1.膀胱乳头状癌,Ⅰ级 1.膀胱乳头状瘤(癌变)

2.前列腺肥大,Ⅱo 2.前列腺肥大,Ⅱo

3.附睾结核,右侧? 3.附睾结核,右侧?

4.慢性咽炎 4.慢性咽炎

5.缺齿 5.缺齿

6.慢性支气管炎 6.慢性支气管炎

诊断分析及治疗计划

患者男性:62岁,1992-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可,据病史及各种检查分析,认为该患者除患膀胱肿瘤以外,还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。

(一)诊断依据

1.间歇性无痛性眼观血尿半个月;

2.膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个;

3.排尿费力,尿滴沥,夜尿多已1年;

4.肛门直肠指诊示前列腺5×5.5cm大小,中央沟消失;

5.右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm结节 ,因结节表面高低不平,质硬,不活动,而且与附睾属部界限不清,拟诊附睾结核,因无明显的结核病史,右侧输精管无明显增粗,变硬,故尚不能确诊。

(二)诊疗计划

进一步检查项目

1. 查血、尿常规,抽血查肝肾功能、血沉。

2.申请心电图及胸透。

3. 尿检查脱落细胞,每日1次,共3次。

4.申请静脉排泄性尿路造影,了解上尿路情况。

治疗方案

1.拟行膀胱部分切除,至于输尿管是否需要移植,宜待术中控查情况决定。

2.前列腺肥大,由于无尿溜留病史,目前无明显排尿困难,故暂不考虑手术,继续用药物治疗。

3.右侧附睾尾部结节 怀疑附睾结核,建议手术切除,送病理检查,明确诊断;因年龄较大,亦无症状,患者本人不同意手术切除,故决定继续观察,再作处理。

荆州民/江陵客

病程记录

1992-3-10

患者入院已3天,术前有关准备已完成,下午闵主治医师巡诊意见:据病史及膀胱镜检查,膀胱肿瘤诊断明确,术前准备完善,安排下周二上午行膀胱探查手术,根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。

关于前列腺肥大的问题,因患者无明显排尿困难,亦无尿潴留病史,目前不需手术治疗,继续药物治疗为妥。右侧附睾尾部结节根据检查分析,附睾结核不能除外,但病人无明显症状,又拒绝手术,决定使用抗结核药物,根据结节的变化再作处理。

荆州民/江陵客

1992-3-14 术前小结

1.患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天,精神良好,体温正常;无胸痛、咳嗽。

2.膀胱肿瘤诊断明确,其主要依据有3点:①有间歇性无痛性眼观血尿病史;②留晨尿查肿瘤细胞3次,2次阳性;③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5×2.5×

2.5cm菜花样新生物。

3.术前准备 血常规,肝、肾功能,血沉,胸透,排泄性尿路造影均属正常,尿常规镜观血尿仍存在,心电图提示心室略肥大。已请内科会诊,协助处理。

4.治疗意见 决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术,术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。前列腺肥大因患者无明显排尿困难,亦无尿潴留病史,决定继续药物治疗。右侧附睾结节 ,据结节表面高低不平,质硬、不活动,与附睾尾部界限不清之特点,不能除外附睾结核的可能性;因患者无自觉症状,拒绝手术切除,故决定暂行抗痨治疗,观察结节变化再作处理。

5.与家属谈话 关于术中、术后可能出现的并发症,及术后肿瘤复发问题,均向家属说明,家属表示理解,同意手术。

荆州民/江陵客

1992-3-16 交班记录

患者男性,62岁,拟诊膀胱肿瘤入院第10天,入院来一般情况良好。据病史和检查,膀胱肿瘤诊断明确。其主要诊断依据有以下3点:①间歇性无痛性眼观血尿半月余;②尿查肿瘤细胞已3次,2次阳性;③膀胱镜检查;见左侧输尿管口上方约3cm处,有2.5×2.5×

2.5cm菜花样新生物。排泄性尿路造影无异常情况。已决定3月18日上午在硬膜外麻醉下进行膀胱探查术,现准备工作完毕,家属谈话已进行。

关于前列腺肥大和右侧附睾尾部结节的处理问题见术前小结记载。

荆州民/江陵客

1992-3-16 接班记录

1.病史及检查 患者出现间歇性无痛性眼观血尿半月,尿呈粉红色,内有血凝块,无尿频、尿急、尿痛,无发热、发冷。既往有夜尿多,排尿费力1年,但无血尿情况。体检:一般情况尚可,左颌下扪及3个0.8×0.7×0.8cm的淋巴结,右侧附睾尾部可扪及大约1.5×

1.2×1.5cm的结节 。肛门直肠指诊:前列腺约5×5.5cm大小,表面光滑无结节 ,中央沟变平,其他无异常发现。

2.检验及其他检查 血常规,胸透,肝、肾功能,排泄性尿路造影皆示正常。尿常规:红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。晨尿查肿瘤细胞3次,2次阳性。心电图提示左心室略肥大,内科会诊意见:体格检查及心电图研究,认为患者心功能可耐受手术,术前无特殊处理,术中若出现特殊情况可及时联系。膀胱镜检查:见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5×2.5×2.5cm的菜花样新生物。

3.诊断依据

(1)膀胱肿瘤 主要依据有以下4点:①间歇性无痛性眼观血尿;②尿内查到肿瘤细胞;

③尿镜检红细胞30~50/HP;④膀胱镜检查时可见距左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm的菜花样新生物。

(2)前列腺肥大 主要根据病史夜尿增多,排尿费力,肛门直肠指诊前列腺约5×5.5cm大小,中央沟变平,而明确诊断。

(3)右侧附睾尾部结节 不能肯定诊断,但结节表面不光滑、高低不平,质硬、不活动、与附睾属尾部界限不清之特点,认为右侧附睾结核不能排除。

(4)治疗方案 关于膀胱肿瘤已决定后天上午在硬膜处麻醉下行膀胱探查术。术中根据情况决定膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。至于前裂腺大及右侧附睾结节的处理意见,见术前小结记载。

黄照新/陈大音

手术记录

手术日期 1992-3-18 开始8:30 结束10::00

术前诊断 膀胱乳头状廇(癌变)

术后诊断 同上

手术名称 膀胱肿瘤切除+耻骨上膀胱造瘘

手 术 者 闵允宜 薛国宝 黄照新

麻 醉 持续硬膜外

麻 醉 者 尤秀英

手术经过 平卧位,用碘酊、乙醇消毒术野,铺无菌巾单。取脐下正切口长约12cm,依次切开皮肤、皮下组织,电灼止血后以无菌巾保护皮肤的切缘。切开腹白线,钝性牵开两则腹直肌和锥状肌,向上推开膀胱顶部的腹膜反褶,显露膀胱前壁。于前壁缝扎二针牵引线,用空针穿刺抽出尿液,证实为膀胱后,切开膀胱全层,吸净膀胱内尿液,扩大膀胱切口长约6cm,控查膀胱见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm大小、菜花样肿瘤,蒂长0.5cm,前列腺中叶稍向膀胱内突出,其他均无异常。故决定行单纯肿瘤切除术。用福尔马林溶液涂擦肿瘤表面,以防止瘤细胞扩散,然后用组织钳提起肿瘤,距瘤体根部1.5cm处用电刀呈棱形切除肿瘤,深达肌层,切口用5-0号肠线连续缝合。

检查膀胱内无出血,清点器械、纱布数量无误,膀胱内置F26号蕈状引流管一根,自切口正中引出体外。膀胱切口用0号肠线连续全层缝合,外层用丝线间断缝合。膀胱前间隙置硅胶负压吸引管1根,自切口下方引出体外,腹部切口用丝线按层次间断缝合至皮肤,手术终止。

手术经过顺利,麻醉满意,手术进行时间90min,患者于10:10安返病房。切除的膀胱组织送病理学检查。

闵允宜/黄照新

1992-3-18 术后病程记录

今上午在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术,术中见肿瘤位于左输尿管口上方,距管口3cm处有直径2.5cm球形菜花样肿瘤,蒂长0.5cm,距瘤蒂根部1.5cm切除肿瘤。术中顺利,麻醉满意。切除之肿瘤组织已送病理科。患者于10:10返回病房,血压16/10.7kPa(170/80mmHg)。病人情况良好。膀胱造瘘管引流通畅,引流液淡红。今日禁食,补液预订2500ml。

术后近期注意事项。

1.注意血压、脉搏变化,防止术后继发性出血;

2.注意负压吸引球内液体量及色泽变化;

3.确保造瘘管通畅,防止阻塞;

4.若无特殊情况,在48~72h内拔除负压吸引管。

黄照新/陈大音

1985-3-18

术后8小时,面色红润,血压平衡,膀胱造瘘管引流通畅,尿色稍红,负压球内吸出血色液体80ml,切口无明显渗出物。因切口疼痛,于1:00肌注哌替啶(度冷丁)50ml,疼痛缓解。

明日拟继续静脉补液2500ml,肌注庆大霉素80000U,安络血10mg,每日各2次,以便防治感染与出血。

黄照新/陈大音

1985-4-3 出院记录

患者62岁,因间歇性无痛性眼观血尿半月,拟诊膀胱乳头状瘤癌变,前列腺肥大及右侧附睾结核?于1992-3-6入院,1992-4-4出院,共住院28天,入院时一般情况尚好。

19xx年3月18日行膀胱肿瘤切除术,病理检查报告为膀胱移行上皮乳头状癌(Ⅰ级)。

术后情况 3天尿色转清,5天体温正常,7天拆线,切口愈合良好,15天拔除耻骨上膀

胱造瘘管。目前一般情况良好,排尿通畅,瘘口已愈合。

嘱咐 ①定期复查尿常规。②3个月后膀胱镜复查。③塞替派50mg加生理盐水40ml,行膀胱内灌注治疗,每周1次;每次灌注之前查血白细胞计数,若<3×109/L,即停止灌注。③有关前列腺肥大及右侧附睾结节可门诊承受访观察,酌情处理。

黄照新/陈大音

泌尿外科病历书写要求

(一)病史 一般记录要求与普通外科相同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状,应在病史中详细记录各自特点,为正确诊断提供重要依据。

1.排尿异常 ①尿次增加:注意发病时间,应分别记录日夜排尿次数,以分数式记录;日间排尿次数记为分子,夜间排尿次数记为分母。②排尿困难:注意其程度,表现为开始排尿迟延,无力,尿线变细,尿流中断,尿潴留。③排尿疼痛:注意疼痛的部位、时间,与排尿的关系。④尿急、尿失禁:注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系,尿失禁者有无正常排尿。

2.尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量,尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者,须以分数式分别记录日、夜尿量。

3.尿成分异常

(1)血尿 注意诱发因素及持续时间;血尿程度,为眼观血尿或镜观血尿;血尿在尿程中出现的时间,为尿初、全程或终末;血尿颜色鲜或暗,均匀程度如何;如有血凝块,则应询问其形态,有无腐烂组织,以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系,如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。

(2)尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间,是否伴有泌尿系其他症状,尿液久置后其混浊有何变化,分层否,有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

(3)尿石 注意结石排出的时间、次数,结石的形态、大小。

4、疼痛 注意部位、程度、性质,发作次数及持续时间,有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域,追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5.肿物 发现的时间、部位、性质,生长速度,形态、大小改变,活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6.肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7.生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况,注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系,有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8.高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

9.肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变,性征异常,电解质代谢异常,发展变化的情况。

10.畸形、创伤、手术史、难产史,以及生活地区、职业等,也与各种泌尿外科疾病有密切关系,应详细询问与记录。

(二)体格检查 在作好全身体格检查的基础上,应对泌尿生殖系统进行专科检查:

1.肾区检查

(1)视诊 是否膨隆,有无肿物,用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲,弯向何侧,有无腰大肌刺激现象。

(2)触诊 有无压痛,肾脏能否触及,注意其承受体位及呼吸的活动情况,表现光滑否,有无结节 。如有肿物,应注意其硬度、活动度,有无波动感。

(3)叩诊 肋脊角有无叩击痛。

(4)听诊 剑突下有无血管杂音,注意杂音部位、特性及其传导方向。

2.输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。

3.膀胱区检查

(1)视诊 下腹部有无肿物,注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

(2)触诊 耻骨上区有无压痛。如有肿物,应注意其界限、大小、性质,压迫时有无尿外溢,必要时于排尿或导尿后重新检查,或作双合诊检查。

(3)叩诊 是否为实音。

4.外生殖器检查

(1)阴毛分布情况,与实际年龄、性别是否相符合。

(2)阴茎大小与年龄是否相称,有无包茎或包皮过长,尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄,有无脓性分泌物溢出,阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物,沿尿道有无压

痛、变硬、瘘管,阴茎勃起时有无弯曲。

(3)女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物,阴蒂是否肥大,有无处女膜伞等异常。

(4)阴囊内容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称,皮肤有无炎症、增厚,与睾丸有无粘连或形成瘘管;阴囊肿大着平卧后是否消失,肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何,表面是否光滑,有无弱性,是否透光,可否还纳;睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常,附睾有无肿大、结节 、压痛;精索及输精管是否变粗,有无结节及压痛;皮下环是否较正常大,有无精索静脉曲张,腹股沟有无肿物,会阴部感觉有无异常。

5.前列腺及精囊检查 检查前排空尿液,以膝胸卧位作直肠指诊,不宜取膝胸卧位者,可取仰位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度,有无压痛、结节或肿块,中央沟是否存在,活动度如何,有无固定感。精囊是否触及,注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时,须防发生虚脱。

6.肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查,亦应包括在泌尿外科的检查项内:

(1)观察是否呈向心性肥胖,皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多,有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。

(2)有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

(3)检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况,高血压及其波动幅度,以及各种有关的神经反射。

(4)检查腹部及盆腔有无肿块,注意甲状腺有无结节或肿块。

(5)疑为肾血管性高血压者,须测四肢血压,上腹部听诊有无血管杂音。

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