第三季度终末病历质量检查结果总结

在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各5份，进行认真核查。现在的病历较以前有很大的改变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。但是，病历中仍然有以下的问题出现，让人遗憾：

一、 首页缺项—入院病情、身份证号等没有选择或填写；

二、 诊疗计划中，诊疗层次表达欠明确；

三、 没有术前病程记录；

四、 术后治疗计划中没有说明病情变化的程度，几天的病程记录中一直嘱咐病人“下床活动”。

五、 术后病人的白细胞11.5X10g/L，能出院吗？

六、 术者的姓名前后不一；

七、 术后护理交接记录填写不完善，缺手术室护士签名；

八、 手术计划中有“收入手术护理”字样；

九、 病历纸不规范。

希望各科认真整改以上内容，力求记录好资料，自我保护，增强医疗安全意识；改善服务态度；做好“三满意”。

医务科

20xx．8．20

 

第二篇：第三季度护理质量检查结果汇总

第三季度护理质量检查结果通报

为了加强护理质量管理，确保医疗护理安全，使护理质量持续改进，护理部每周对临床科室的护理质量进行了督导检查，重点检查病区管理、基础护理、特一级护理、健康宣教、无菌技术操作、护理文件书写以及中医护理常规和操作等方面内容。现将检查情况通报如下：

一、做得好的方面：

1、病区管理和基础护理：

病区管理有条不紊，护士仪容仪表规范，各班分工明确，晨晚间护理落实到位，病区环境整洁，护士主动巡视病房，护理记录及时。

2、健康宣教认真，询问病人知道宣教内容，知晓责任护士及医生姓名。

3、护理管理资料基本规范，能定期完成检查和考核。

4、急救药品和高危药品管理规范，能定时检查并及时补充，标识醒目，定位摆放。

二、存在问题：

（一）护理质量安全管理

1、内一科未对实习生进行考核，内二科、妇产科未按时进行业务学习，学习记录不全。

2、内二科急救药品帐物不符。

3、外一科、妇产科、内二科个别护士护理操作时未带口罩。

4、妇产科护士灌肠、内二科护士测体温未端治疗盘。

5、外二科、内一科护士静脉输液时治疗盘放在病床上。

1

6、内一科、内二科中医操作流程未掌握。

7、内一科静脉针头悬挂在输液管上。

8、各科均无中医护理治疗卡。

9、外二科病人入院未及时安置，内一科个别病人未戴腕带。

10、内二科、外二科、内一科护理知识提问回答不全。

（二）病房管理与基础护理

1、内一科、内二科个别病人无床头卡，内一科床头卡填写不完整。

2、妇产科、精神科病人床单不平整。内一科、妇产科、精神科病人身上有异味。

3、外二科、妇产科家属探视时间长，交谈影响病人休息。

4、妇产科、内一科床下有杂物，妇产科床头柜上物品放置凌乱。

（三）护理文件书写

1、外二科、内一科生命体征未按医嘱测量。内一科、妇产科入院告知单、体温单有涂改，内二科灌肠标识错误。

2、各科护理记录未体现情志护理。外二科护理记录未用中医术语，内一科护理文书书写不整齐，内二科护理记录简单，内一科、妇产科、外二科入院评估内容不全，无舌苔、脉象，外二科无中西医诊断。

3、内一科皮试结果未签字，内二科医嘱转抄有错误。

（四）医院感染管理

1、各科护士手卫生依从性差。

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2、妇产科有过期的一次性物品。

3、内二科、外二科、外一科湿化瓶用后未消毒干燥保管。

4、内一科、妇产科棉签无开启日期。

5、妇产科待产床上的床单未做到一人一用一更换。

（五）二甲复审检查：

1、操作考核

﹙1﹚内一科司利华：氧气吸入法洗手不到位，除尘时对着患者面孔，解释不全面，未叙述吸氧目的，未查看腕带，病房环境、温度未评估，操作流程不熟悉。

﹙2﹚内一科胡小丽：艾条艾灸法洗手步骤不正确，操作流程不熟练，医疗废物未分类，结束后未开窗通风。

﹙3﹚内二科张丽芳：测量血压前未摸肱动脉，袖带缠绕位置不正确，评估不完整。

﹙4﹚内二科王小燕：拔火罐双人查对程序错误，未检查火罐吸附情况，病人未保暖，火罐用后未按污物处理，医疗废物未分类。

2、护理提问

﹙1﹚外一科马莎：二级护理的内容回答完整。岳虹：痔疮的护理常规，回答正确。

﹙2﹚内一科冯娟：肺胀的护理常规，回答基本完整。演莉二级护理要点：回答不全面。孟玲：眩晕的健康指导、二级护士的职责、情志、饮食护理回答不完整。

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﹙3﹚内二科熊丽：高钾病人的饮食护理，回答太简单。翟茜莹护士职责回答不完整。

三、改进措施：

（一）护理质量安全管理

1、 每月按计划进行业务学习，定时对实习生进行考核。

2、 急救药品用后及时补充，做到帐物相符。

3、 护理操作时着装整齐，仪表规范。

4、 纠正不良习惯，护理操作必须端治疗盘。

5、 严格执行无菌技术操作原则，防止院内感染。

6、 加强中医操作训练，熟悉操作流程。

7、 不用的静脉针头放在利器盒中，按医疗废物处理。

8、 中医操作按医嘱抄写治疗卡。

9、 妥善安置病人，住院病人佩戴腕带。

10、加强业务学习，熟练掌握护理知识。

（二）病房管理与基础护理

1、住院病人及时填写床头卡，床头卡内容完整。

2、加强晨晚间护理，保持床单元整洁。

3、协助病人勤换衣裤，保持卫生清洁。

4、落实探视制度，使病房安静。

5、加强基础护理，使病房环境整洁。

（三）护理文件书写

1、按医嘱测量生命体征，体温单绘制规范，护理记录单书写整 4

齐。

2、护理记录运用中医术语，书写规范，内容详实，能动态反映患者病情，体现情志护理。

3、认真执行医嘱，做好查对工作，避免差错。

（四）医院感染管理

1、做好卫生洗手工作，防止交叉感染。

2、定期检查一次性物品，过期物品按医疗废物处理。

3、湿化瓶用后清洗-消毒-干燥保管。

4、棉签开启后注明日期，确保在有效期内使用。

5、床单一人一用一更换。

（五）二甲复审检查

1、加强中医护理操作训练，熟练掌握各种护理操作技术流程，定期考核。

2、认真落实学习计划，熟练掌握中医护理基础知识。

3、修订完善常见病中医护理常规和特色病护理方案，按护理常规和特色方案落实临床护理。

4、更新护理质量检查标准，补充二、三级护理检查内容，完善重危病人护理流程，整合入院评估内容，使其更能体现中医护理文书特点 。

20xx年x月x日

护理部

5

 

第三篇：病历质量检查总结分析

20xx年x月抽查11份病历：

病历质量检查内容：

1、 病案首页信息

2、 病程记录及相关病案文书

3、 三级医师查房制度

质量分析及改进项目：

存在问题

1、 存在首页空项，缺医师签名。

2、 出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、 病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。

4、 医患沟通病人及医师无签名。

5、 使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

6、 病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。

7、 病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。

8、 三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。

9、 住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。 质量分析

1、 本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、 本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。

3、 门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

改进目标和措施：

整改措施：

1、 提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、 下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。

3、 对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。

4、 严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。 结果评价：

加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。