回民医院临床科室

出院病历质控目标及持续改进措施

一 病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求

（二）病历书写的作用

是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历

书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状

1、目前过分强调：（1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据

2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式

3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量

4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实， 造成检查效果不理想

（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价

（五）病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变

2、事后控制向预先控制转变

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变

4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”

（六）病历书写质控小组职能的转变

1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变 病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成 （2）病历资料不完整 （3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 （4）知情同意书缺失或不规范

2、病案质控小组进行原因分析

（1）缺乏认识 （2）病历书写能力不够 （3）犯错误成本低 （4）科室医师重视不够 （5）质控措施不到位

3、解决问题的质控关键点

（1）重点监控医务人员和重点环节。

（2）加大培训力度，针对不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员档案。

（3）完善院科两级病历质控管理体系

（4）改变奖惩机制

4、制定持续改进实施方案

（1）检查标准化：病历表格形式统一规范， 减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；

（3）将病历书写质量作为评价个人医疗工作质量的指标。

4、落实方案，加强监控

（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；

（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；

（3）实施和持续改进。

二 病历书写质控的流程管理

（一）建立科学合理的组织机构

建立二级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

（二）明确各级质控组织的职能

科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。

病历质量管理委员会病历书写质控负责人对科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。

（三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

明确检查标准的法律依据

1、《病历书写基本规范》 2、《住院病历书写质量评估标准》

3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》

5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》

把握检查的重点和难点

1 .检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度 2. 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3. 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

立足工作实际、突出医院特色，确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。

（四）建立合理的质控流程

合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。 病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。

（五）明确评价奖惩措施

1、病历分级标准 2、病历奖惩标准 3、病历评比结果公示

（六）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。

（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

（2）每月有整改报告及措施。

质控科

20xx-1-16

 

第二篇：20xx运行病历质控目标和持续改进措施

盐亭县富驿镇中心卫生院

运行病历质控目标和持续改进措施

质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经医院环节质量考核小组成员研究决定，报请业务院长、院长同意：运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。

一、发现问题：

我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；

二、成立改进小组：

组长： 科主任

副组长：副主任、护士长

组员：科室质控人员

三、运行的病历质控流程：

病人入院

↓

主管医生完成病历书写

↓

主管医师自己审签

↓

科主任、护士长或科室质控医生和护士审签

↓

医务科、护理部→发现问题通知经治医师整改

四、质控内容：

※病房（住院）运行病历环节质量控制：

1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分；

2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分；

3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）；

4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分；

5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分；

6、第一诊断依据不充分，扣1分；

7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分；

8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，延迟一天扣0.5分，无查房扣1分；

9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写医师和上级医师共同承担；

10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；

11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0.5分；

12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印，未

落实一处扣1分；

13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1分；

14、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱（药物、品种、剂型、剂量、用法）没错一处扣0.5分；

15、医嘱中签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分；

16、各种讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前、术后记录、死亡讨论记录、麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页处理，扣3分，填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.2分；

17、病历中弄虚作假、编造虚假辅助检查单或检查结果，一张扣2分，如进入终末质量按“一票否决”处理；

18、模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种病程记录与护理记录明显不符合一处扣1分；

19、医生开具的申请单、化验单不合格，一张口0.5分，化验单不及时归类张贴每一张0.2分；

20、网络信息使用：临时医嘱开具多天用药，每一处扣1分；

21、各种网络报告单信息登记不全如：姓名、性别、年龄、地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分，造成重大影响按具体情况加倍处理；

22、病历中的粘贴未修改者发现一处扣1分，并且要按各种相应记录（入院记录项目、出院记录、病程记录）未写双重考核扣分；

23、医保、新农合病人转他院治疗，必须办理出院，返回治疗需重新办理住院，如若连续写按未写处理，编造他院治疗记录按造假处理直接扣12分，造成医疗纠纷按医疗纠纷处理；

24、其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重和病历

环节质量考核扣0.5—3分；

25、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。

※门急诊病历环节质量控制：

1、无正当理由不书写病历扣4分；

2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分；

3、过敏史未填写扣0.5分；

4、应由患者填写的内容由医护代填又无正当理由，扣1分；

5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣0.5分；

6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分；

7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，每处扣0.5分；

8、请会诊记录无记录扣0.5分；

9、中、英、拉混写每处扣0.5分；

10、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重不熟悉或病情变化未及时记载、重要辅助检查结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分；

11、其他不符合规范之处，按达州市门急诊病历和通川区中医院门急诊病历考核。

持续改进措施：

1、关于运行病病历修改必须及时在规定时间内完成修改，由住院经治医师，对检查指出问题或缺陷进行返修。

五、加强三基培训及监督、病历书写培训

2、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

3、科室组织培训，并进行考核：组织全科医生进行《中医病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至

合格

4、科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。

5、科室成立病历质量管理小组，每天组织质控人员对科室病历进行检查，及时反馈，质量跟踪并做好记录。

6、试运行电子病历管理系统：首先模板的规范，及时维护电子病历系统，加强监控；

7、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度；

8、新进医护人员必须参加《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。

富驿镇中心卫生院 病历质控小组 20xx年x月x日