肝硬化上消化道出血的护理查房

时间：20xx.10.30 地点：感染科病房

查房者：尹艳云

参加人员：全体护理人员

查房者：今天，咱们对14床王朝初肝硬化上消化道出血患者进行护理业务查房。目的：1、检查责任护士对患者的评估是否详细、护理问题及护理措施是否得当；2、复习肝硬化上消化道出血的相关知识，重点掌握其急救护理措施及病情观察要点，提高我们的护理水平，更好的为患者服务。下面我们先去病房了解病人情况。

责任护士：与患者交流

查房者：王伯伯，您好！您昨晚休息的好吗？今天我们对您入院后的护理情况进行护理业务查房，以便我们能够复习以往的知识，为您提供更好的护理服务，促进您早日康复，时间不会太长，大约20-30分钟，查房期间如果您有任何不适，请您告知我或者摇头、举手示意。希望得到您的配合，谢谢！下面就请责任护士报告病历情况。

责任护士：患者 王朝初 男 65岁 因呕血1小时余，并头晕、乏力于20xx年x月x日09：30我院120以“上消化道出血”急诊送入院。查T 36.5℃ P 112 次/分 R 20 次/分 BP 95/60mmhg ，患者神志清楚，精神差，查体合作，肝病面容，口腔有血迹，全身皮肤巩膜轻度黄染。无皮下出血点、蜘蛛痣及皮疹。双肺呼吸音稍低，心音正常。腹部膨隆，尚软，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。双下肢无明显水肿。患者有酒精性肝硬化病史，多次在我科住院治疗。入院后急查血常规示HB 74g/L，给予上消化道出血护理常规，禁食，遵医嘱给予止血、保护胃粘膜、补液、输红细胞及血浆，维持电解质平衡，抗炎等对症治疗。经过5天治疗及护理，现患者一般情况平稳，未见呕血及黑便，已进冷流质饮食。患者住院期间护理问题及护理措施如下：

护理问题（一）：体液不足 与呕血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。

护理措施：

1、迅速建立2条静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。

2、用遥测心电监护，严密监测呼吸、心率、血压的波动情况。

3、严密观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。

4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。

5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。

6、给予舒适的体位，头偏向一侧，防止窒息的发生。呕血后指导病人漱口，做好口腔护理。 护理问题（二）：活动无耐力 与血容量减少有关。

护理措施：

1、提供安静舒适的环境，注意保暖。协助病人日常基本生活。

2、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后适当室内活动，逐渐增加。

3、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。

护理问题（三）：血糖高 与二型糖尿病血糖控制差有关

护理措施：

1、患者因消化道出血暂禁食，遵医嘱静脉输入胰岛素控制血糖。严密监测血糖变化，并根据血糖水平调整胰岛素的输入速度。

2、医嘱请内分泌科会诊，酌情使用胰岛素泵控制血糖水平。

3、患者出血停止恢复进食后根据其活动量及体重等因素，制定合理的饮食计划，按时、按量进食。

4、做好口腔护理，保持口腔清洁，预防感染。

5、指导、协助家属每天为患者用进行温水擦浴，以保持皮肤清洁。观察足部皮肤情况，适量运动足部，促进血液循环。每天更换清洁袜子，不穿筒口过紧的袜子.

护理问题（四）：焦虑 与健康受到威胁，担心疾病预后有关

护理措施：

1、耐心细致的讲解病人的症状、体征和病情发展，治疗过程。

2、尽量主动满足病人生理、心理需求，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。

护理问题（五）： 潜在并发症 窒息。

护理措施：

1、加强观察生命体征和呕吐情况。

2、保持病人身心两方面的休息，减少交流时间。

3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。

4、病人大量出血时，应及时通知医生。

5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。

查房者：责任护士把该病人的护理诊断和护理措施讲述的很详细具体，因上消化道出血是内科急诊、肝硬化的常见并发症，也是我科的常见病，所以我们要熟练掌握抢救技术，分秒必争，下面请哪位说一下对消化道大出血的急救护理：

护士甲：

1、 接急诊室或者急救中心电话后立即准备床单位，尽量安置病人于抢救室，床旁备好氧气、心电监护仪、负压吸引装置。

2、 安置患者平卧位，头偏向一侧。

3、 迅速建立静脉通路，使用静脉留置针开放2-3条静脉通路，同时遵医嘱采取血标本送化验及交叉配血，遵医嘱快速补液、微量 入垂体后叶素等止血剂，口服去甲肾上腺素水等处理措施。

4、 密切观察生命体征的变化，尤其是心率、血压、神志的变化。当病人突然出现头晕、心慌、心率加快、血压下降，提示有先兆出血发生，应立即报告医生，组织抢救。呕血停止后要注意大便的颜色、性状、量，还要警惕肝性脑病的发生。

5、 注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，与患者交流、沟通，安抚患者情绪，减轻其恐惧感，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。

查房者：消化道大出血时，我们应立即配合医生进行抢救，立即通知化验室静脉采血、配血，给予静脉输血，下面请哪位说一下输血的注意事项。

护士乙：

1、 输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。

三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否良好。

八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

2、 严格无菌技术操作，，输血不能与静脉输液通路。

3、 血液取回勿震荡加温，避免血液成分破坏引起不良反应。

4、 输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入生理盐水，防止发生反应。

5、 开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。

6、 输血袋用后低温保存24h。

7、 做好输血护理记录。

查房者：咱们在临床上护理病人，不仅输液打针技术要过硬，专科技术也要熟练，要学会观察评估患者，下面请哪位说一下上消化道出血怎样判断出血是否停止及估计出血量。 护士丙：

一 出血是否停止的判断，有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须及时处理 。

1、反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。

2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。

3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红计数持续升高 。

4、在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高 。

5、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复者提示可能出血不止。

二 失血量估计

大便潜血阳性（＋） ：出血量 ＞5ml；

黑便：一般每日出血量在50-70ml

呕血： 出血量＞250ml

出血量＞500ml且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降等，甚至出现休克。 我们在患者大出血时做好安抚工作，嘱患者禁食水，24 h 后如不继续出血， 可遵医嘱给少量冷流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合， 教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施， 出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。

查房者：关于消化道出血的护理问题及措施了解得差不多了，下面我想请问一下消化道出血和大出血的定义?谁来回答一下。

护士丁：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。

查房者：咱们大家对上消化道出血的相关知识及护理措施掌握的比较好，但也有不足之处，以后一定要加强这方面患者的基础护理，做好患者的口腔护理，进一步提高护理质量。

 

第二篇：上消化道出血的护理查房

上消化道出血的护理查房

扬州环资：周诗雨 一、定义：上消化道出血是临床常见急症，指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管，胃，十二指肠，空肠上段病变引起的出血。

上消化道出血一般是在数小时内失血量超过800ML或循环血容量的20%。主要表现为呕血和黑便。

二、病因:上消化道出血的病因很多，包括上消化道疾病和全身疾病，在我国主要有下列五中原因：

1． 胃十二指肠溃疡 约占1/2.其中3/4是十二指肠溃疡。

2.门静脉高压症 食管胃底曲张静脉破裂出血多是肝硬化门静脉高压并发症，约占25%，是上消化道出血的最常见死因。

3.出血性胃炎 又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5%。病人多有酗酒，服用非甾体类抗炎药或肾上腺皮质激素药物史，也可由感染，休克，创伤，大手术，脑血管意外或其他颅脑病变等引起的应激状态所所致。

4.胃癌 约占2%~4% 癌肿表面发生糜烂或溃疡侵蚀血管引发大出血。

5．胆道出血 各种原因导致血管和胆道想通，血液流入胆道进入十二指肠，统称为胆道出血，常见原因是肝外伤，还有肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤，胆管结石或癌症，胆道蛔虫等。

三．临床表现

1. 呕血和黑便 是上消化道出血的特征性表现，主要取决于出血的速度和量的多少，若出血速度快，量很大，则既有呕血又有黑便，且颜色均鲜红，若出血速度慢，出血量小，则多为黑便症，少见呕血，且便色多为柏油样或黑紫色，呕血的颜色多为棕褐色或咖啡色，可见上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。

一般情况下大便隐血实验阳性提示每日出血量大于5~10ML,出现黑便表明出血量在50~70ML以上，胃内积血量达250~300即可引起呕血，一次出血量在400ML以下时一般不引起全身症状，如超过400~500ML既可出现头晕，心悸，乏力等症状，如超过800可出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。

2. 失血性周围循环衰竭

3. 发热 多数病人在大量出血后24小时内出现发热。一般不超过35度，可持续3~5天

4. 贫血和血象改变

5. 氮质血症

6. 再次出血的临床表现：

四．治疗原则

1一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧等。

2 积极补充血容量

3 止血措施：药物，气囊压迫，内镜治疗，外科手术

五．病情介绍

4B 35床 钱鹏 男 45岁，因“中上腹隐痛不适一周伴黑便入院”患者主诉于今晨4时左右出现恶心，呕吐，呕吐物为黄褐色液体，否认呕血，此后有两次黑便，总量约为800克左右，伴大汗，头晕，乏力，无晕厥及黑矇等。20xx年两次因黑便于本院诊断为十二指肠球部溃疡住院史。此后未复查胃镜。入院查体：体温28摄氏度，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg,神志清，贫血貌，全身皮肤无黄染及出血点，结膜有苍白，双肺叩击呈清音，未闻及干湿性罗音，全腹无压痛，反跳痛，无肌卫，全腹叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约10次/分，予禁食，绝对卧床，记24小时尿量，监测血压。药物予以生长抑素降低门脉压，卡洛磺钠一级血凝酶止血，埃索美拉唑抑酸及还原性谷胱甘肽保肝护肾及维持水电解质平衡。

辅助检查：

（20xx-10-29）血常规：wbc11.9x19^9/L,RBC3.33x10^12/L,N70.1%,HB92g/L,血型A型ADH阳性。电解质：血钾3.63mmol/L，血钠145mmol/L，血氯103.1mmol/L，血钙2.24mmol/L。心电图 窦性心律 T波改变。

六 护理计划

20xx-10-9

一，护理诊断：生命体征改变的可能与上消化道出血有关

护理目标：患者住院期间未出现生命危险，生命体征得到有效监护 护理措施：1.妥善安置病人，嘱其绝对卧床，床上大小便

2.遵医嘱监测生命体征，必要时予以心电监护，观察T.P.R.BP。如有异常，及时汇报医生。

3.暗示巡视病房，及时发现病情变化，汇报医生及时处理。

4.观察患者呕血，便血的颜色，性质和量，并做好记录。

5.遵医嘱予止血，能量药物治疗，严格掌握滴速。

评价11-2患者住院期间生命体征平稳，未出现生命危险。

二，护理诊断：体液不足与上消化道出血体液大量丢失有关

护理目标：患者体液得到补充

护理措施：1. ①观察和记录出入量。②生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压及中心静脉压等。③皮肤弹性、干温度和温度；口唇颜色和干燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。⑥有无意识障碍及意识 障碍的程度等。

2.建立静脉通路，遵医嘱补液。

评价11-3患者体液得到补充。

三，护理诊断：紧焦虑与突然担心病情有关。

护理目标：患者焦虑得到缓解

护理措施：1.评估病人的焦虑程度，向病人解释发生这一疾病的原因及严重程度。做好病人的心理护理，取得病人的信任，坚定治疗信心。

2.给患者提供一个安静舒适的环境，使其能够安心休息，缓解焦虑。

评价11-3患者焦虑得到缓解，睡眠得到改善。

20xx-11-2

护理诊断：生活自理能力下降与上消化道出血，卧床休息有关

护理目标：患者卧床期间生活需要得到满足

护理措施：1.经常巡视病人，了解病人所需并及时协助，如洗漱，大小便等。

2.将病人常用物品等放到伸手可及处。

3口腔护理一日两次。

护理评价：11-4患者住院期间生活护理到位，需要得到满足。

20xx-11-3

护理诊断：潜在药物不良反应与使用生长抑素有关。

护理目标：患者使用生长抑素期间未出现不良反应。

护理措施：1.告知患者及家属使用该药的目的性和必要性。

2.注意观察患者有无低血糖，恶心等不适。

3.按时巡查病房，及时发现患者不适。

护理评价：11-5患者未出现任何不良反应。

20xx-11-4

护理诊断：皮肤完整性受损与长期卧床。黑便有关。

护理目标：患者卧床期间皮肤完整无破损。

护理措施：1.保持床单元干净无潮湿，保持干燥。

2.皮肤受压处予按摩，每两小时协助翻身，床栏保护。

3.解便后予软纸擦拭，温水清洗，保持干燥。

4.定期更换床单元，修剪指甲防止抓伤。

护理评价：11-5患者皮肤完整，未发生褥疮及破损。

20xx-11-6

护理诊断：营养失调低于机体需要量与长期禁食，无食物来源有关。 护理目标：患者住院期间得到足够的营养

护理措施：1.患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸，白蛋白等。

2.患者能进流质，给予高热量高蛋白饮食。

3.提供整齐，洁净的环境进食。适当调节饮食的色，香，味等，以增加食欲。

4．准确记录24小时出入量。

护理评价：11-9患者营养住院期间营养得到改善。

潜在并发症：一便秘，与长期不下床活动有关。

护理措施：1.绝对卧床期间适当在床上进行翻身活动。

2.恢复活动耐力后适当进行下床走动，恢复肠蠕动。

3.可以进食后多吃点易消化的清淡饮食。

二、有感染的危险与消化道出血有关。

护理措施：1严密观察患者的体温，若高于及时告知医生。

2.遵医嘱与以抗生素治疗。

3.嘱家人保持患者个人卫生安全。

三．失血性休克与上消化道出血有关。

护理措施： 1.严密观察患者的生命体征，四肢温度，面色等。

2．记录患者24小时尿量

3.注意保暖

4.若休克采取中凹卧位将病人头和躯干抬高20.～30下肢抬高15.～20.

若输血要将血复温。

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