一次个案护理查房的内容及记录方式探讨

查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。根据“我国护理管理标准及评审办法（试行）”，对二、三级医院的护理管理标准明确规定“要定期组织护理业务学习、开展护理查房。组织护士长夜查房。”护理查房实施形式是多种多样的,然而实践发现护理查房往往过于强调查房的形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。

笔者认为规范护理查房记录的书写，可以作为护理实践资料的积累，对总结和完善护理查房有参考意义；还可以作为教学资料，对培养护生和年轻护士的思维能力和业务能力有指导意义。因此记录了一次个案护理查房，希望对其中所反映的护理查房的内容及记录形式进行探讨。

时间：20xx年x月x日12：30

地点：某医院儿外科

参加人员：王仪伟、张以梅、李秀、陶潜、凤华、韩伟、姚丽君、张琼、何彬彬、秦玉、李红、柠檬等.

查房对象：张丹（9床）。

病史介绍：（介绍人：李萍）

患者：张丹，男，14岁，学生（初二年极），居住：上海南汇区，住院基金支持。 患儿是20xx年x月x日上午来院就诊，自述（家长协助）于10月x日饭后出现腹胀，无返酸、嗳气，无腹痛，解草绿色大便，在当地医院化验大便（OB+~++），10月x日晚解咖啡色大便一次。量少，约30克左右，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，门诊以“上消化道出血”收住综合内科。病程中患儿精神、饮食欠佳，无刺激性饮食进食史，小便量多，自述近4个月来体重减轻5公斤。

患儿于20xx年x月x日~10月x日期间曾因“上消化道出血，轻度失血性贫血”治疗，好转出院。此次病情反复，内科给予的治疗原则：1、卧床休息；2、禁食---无渣半流；3、应用药物进行止血、止酸、保护胃黏膜；4、观察大便性状；5、完善各项检察等；

胃镜检查结果：浅表性胃炎，伴有糜烂；

大便0B反复阳性；

X线钡剂灌肠示：直肠及乙状结肠扩张，肠壁粘膜光滑，诊断：巨结肠。

根据患儿两岁时曾诊断为：先天性巨结肠，并为做任何治疗。

故请儿外科会诊，建议进一步转科诊治，经患儿家属同意于20xx年x月x日12：00转入我科进行治疗。进一步检查：20xx年x月x日行“直肠粘膜活检术”，取直肠黏膜组织进行病检，病检结果：粘膜下神经丛轻度增生，未见神经节细胞。20xx年x月x日行肛门直肠测压检查，结果支持“巨结肠”的诊断。

目前患儿医疗诊断“巨结肠症”已经确定，现完善术前准备，择日进行手术。 体格检查要点：

T：36.5°C;P:90次/分;R:32次/分;BP:90/60mmHg；

营养状况评估：

W：34kg；L：160cm；

面色苍黄，精神欠佳，眼睑及口唇发白，皮下脂肪薄，皮肤弹性可。

腹部专科：

舟状腹，腹部皮肤无异常，未见异常包块及胃肠蠕动波。肠鸣音略亢进（6次/分）；腹部无触痛，未触及异常包块。

目前治疗计划： 儿科常规护理，二级护理； 无渣普食 药物治疗：洛塞克20mg、qd/po；舒克菲10ml、tid/po； 清洁灌肠0.9% NS 20xxml qd；

四：护理计划：

（一）便秘：与疾病有关

护理目标：

1、病人及亲属能认识到保持大便通畅的意义；

2、协助病人保持大便通畅；

护理措施：

1、和病人及其亲属一起分析引起便秘的原因及其可能引起的后果；

2、给病人及其亲属讲解预防便秘的方法如：多饮水；多吃粗纤维的蔬菜和水果；正确的腹部按摩；适当活动；排便训练等。

3、观察病人排便情况：大便量、性状、感受等；

4、遵医嘱给予润滑剂：开塞露外用或石蜡油口服；

遵医嘱给予清洁灌肠；

（二）睡眠型态紊乱：入睡困难：与环境有关

护理目标：

病人及其亲属能理解环境因素影响睡眠的原因； 病人能适当调整休息和睡眠的时间和方式； 病人自觉精神较好。

护理措施：

和病人及其亲属一起分析并能理解环境影响睡眠的原因； 和病人一起进行适应和改善环境的尝试； 和病人及其亲属一起讨论调整休息和睡眠的时间和方式如：

白天多活动，少睡眠；晚上睡前采取一些辅助睡眠的方法（热水浴或热水泡脚；听轻音乐；放松技巧等）；

及时评估病人的睡眠情况并调整。

（三）营养失调：低于机体需要量：消瘦：与食欲不佳有关

护理目标：

病人及其亲属能认识到饮食与营养的重要性； 病人的食欲增加； 病人能合理饮食；

护理措施：

给病人及其亲属讲解患者的营养状况并分析原因。 让患儿保持精神愉快、放松； 嘱患儿注意适当活动，保持大便通畅，促进食欲； 协助进行营养饮食的调配，增加营养摄入； 协助调整进餐环境和时间（可以少食多餐）；

（四）知识缺乏：缺少与治疗和护理配合相关的知识

护理目标：

病人及其亲属对疾病能有较正确的认识； 病人及其亲属能了解与治疗和护理配合相关的知识；

护理措施：

1、提供资料供病人及其亲属了解有关疾病的相关信息；

2、介绍环境和负责人员，增进沟通和合作；

3、介绍医院病人管理制度和要求，评价病人及亲属的意见，及时解决；

4、作好各种治疗及操作前的解释和心理准备工作；

5、排便训练指导；

6、清洁灌肠的意义和配合；

7、介绍“无渣普食”；

8、指导辅助睡眠的方法；

9、介绍合理营养的方法；

五、查房讨论内容：

（一）护理计划完成情况及效果评价；

（二）对“巨结肠症”患儿进行清洁灌肠的注意事项；

（三）此“便秘”患儿为何要“无渣普食”？

（四）注意大龄患儿的心理需要的评估；注意大龄患儿和父母之间关系的观察和评估；

记录：柠檬

 

第二篇：护理查房的分类以及记录范文

护理查房的分类以及记录范文

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一 护理业务查房：

1.临床临床护理查房：是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,

目的是检查,指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。时间在20分钟内。

2.个案护理查房：是针对疑难,复杂,特殊,新开展的治疗护理项目等病人,护理方案,护理措施以及护理质

量进行的查房.目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时间应在30—40分钟。

3.护理教学查房：根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房.目的是了解病

人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。

二 护理行政查房：

1.院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修

正

护理行政管理质量的过程.

2.科级护理行政查房：科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护

理行政管理质量的过程。

3.护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决

问题,消除安全隐患的过程。

下面列举一个护理查房记录：（护理业务查房格式及流程）

时间：20xx.x.xx 参加人员：x人 主查人：王**

病人床号：15床 病人姓名：孙** 诊断：高血压脑出血

主要内容：

1.分管护士简述病情经过.

2.分管护士汇报病人存在的护理问题.

3.脑室体外引流护理要点.

4.病人健侧,瘫痪侧,平卧位正确卧位.

5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）.

6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）.

7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼（实际操作）.