关于出院病历及处方抽查情况的

汇 报

近日，医务科分别抽取了9月x日和9月x日的54份病历及9月x日的门诊和住院处方进行了认真查阅，严格按照新下发的《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《处方管理办法》及《河北省住院病历书写质量评估标准》的规定逐条进行查看，现将抽查情况汇报如下：

一、 高度重视，认真查看。

医务科工作人员认真学习了《河北省医疗机构病历书写规范细则》及《处方管理办法》，在信息科及药房的配合下对照规定逐项进行检查，发现问题及时记录，严格对待，仔细查看。

二、存在问题

(一)出院病历：

1、病案首页：(1)缺项漏项严重，如：患者身份证号、手术、操作名称、主治医师、进修医师、研究生医师、实习医师未填写，如无应填“-”等；(2)书写过于简单，患者地址只书写村名，没有县、乡镇名称，有的只用“同上”二字代替相同内容；(3)实际住院天数不正确，《细则》要求入院日与出院日只计算一天，而有些科室却按两天计算，多算了一天；

2、入院记录：(1)主诉描述不完整，主诉应包括症状、部位和时间；(2)入院记录中缺少辅助检查或辅助检查格式不正确，正确书写应注明检查日期、项目、结果三项内容；

(3)入院记录中缺少出院诊断，出院诊断应由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧(与初步诊断同高处)，并注明日期，医师签名；查房记录格式不正确，无上级医师签字，自动出院者无患者签字、患者授权委托书未填写日期、谈话记录、大型仪器检查知情同意书无患者签字、缺少出院当天记录。

3、病程记录：(1)首次病程记录格式不正确，第1行居中写“首次病程记录”，第2行左顶格书写年月日时分，有的医师首次病程记录和记录时间在同一行书写；(2) 首次病 程记录包括病例特点为、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划，有的病历缺项；(3)查房记录不写题目，左顶格书写；(4)查房记录无上级医师签名；(5)个别病历缺少出院前一天上级医师查房记录，自动出院患者没有出院当天的病程记录；(6)病程记录简单，未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明；(7)按24小时制书写，有些病历日常病程记录和查房记录未记录到时分。

4、出院记录：个别病历缺少出院医嘱。

5、辅助检查：(1)有检查报告单，但医嘱中未体现；(2)手术前、产前、输血前未按规定做乙肝五项、丙肝、梅毒、

艾滋病常规检查；(3)有些化验单及辅助检查报告单无报告医师或审核医师签名，未做到双签字。

6、医嘱：(1)未左顶格书写，多数医嘱前空了一格；(2)医嘱内容未和病程记录的时间、内容相一致；(3)重整医嘱时未按要求书写；

7、书写基本要求：手迹潦草，不能辨认，入院记录、病程记录无上级医师修改并签字的记录。

8、出院病历排列顺序。

(二)住院、门诊处方：

1、处方的前记或后记部分填写不完全:如患者年龄、性别、临床诊断、科别、签名、开据处方日期、审核、调配人员签名未填写。

2、漏写规格或书写规格错误，有些药物只写一盒或一支，未标注剂量和规格。

3、书写不清或涂改不规范，如处方上的数字注明不清,医师更改处方后未再次签名和注明更改日期等。

4非合理应用抗生素或未按规定权限开具抗生素用药，如：头孢硫脒属于限制用二代头孢类药物，必须由主治医师以上加以审核签字，方可使用。

三、问题突出病历：

1、病案号：8-0676 邱元华

存在问题：患者授权委托书、谈话记录、大型仪器检查

知情同意书无患者签字，容易引发医患纠纷。

2、病案号：1-1177 徐子臣

存在问题：患者由内一科转入重症医学科，无转出和转入记录，病案首页入院科别、转科、出院科别均填写危重科，入院科别应填写内一科，患者自动出院无患者签字。

3、病案号：6-2716 张海燕

存在问题：手迹潦草，不能辨认，建议进一步规范字迹，做到正规书写。

4、病案号：4-1223 王桂芳

存在问题：首次病程记录中缺少鉴别诊断、诊疗计划。

5、病案号：10-043 刘金江

存在问题：入院日期：9月x日，医嘱下达时间：9月x日，医嘱和病程记录时间不一致；医嘱停止无护士签字，临时医嘱无执行时间、执行者签字或取消医嘱签字，药物皮试结果未记录。

6、病案号：2-1225 张长富

存在问题：入院记录中缺少出院当天记录，谈话记录中张艳君与患者是父女关系，而授权委托书中张艳君系本人妻子，委托人同患者关系不一致；谈话记录中患者家属和医师签署日期不符；临时医嘱中无血糖、心电图。

7、病案号：7-1955 孙永华女

存在问题：病历前后患者姓名不一致，首页为孙永华女，

报告单及其他记录为韩冰洁，姓名有修改，未标注签名。

四、下步工作计划及建议

1、利用两天时间对全院医务人员进行知识培训，主要培训内容为《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，对新下发的《细则》修改部分重点强调，确保培训率，使每位医务人员真正从思想上认识到病历是医疗文书的重中之重，是医疗纠纷判定是否医疗事故的重要依据，遵循用药原则，合理应用抗生素。

2、加强病历质控，完善病历书写。强化各科主任、质控医师和质控护士的责任意识，切实起到监督、指导、评价作用，对不合格病历做到坚决不签字，严格把关，从源头杜绝不合格病历出科。

3、成立病案质量管理委员会，每月对各科病历进行集中查看，病历书写质量与绩效考核紧密挂钩，凡书写病历未达90分以上的，退回本人重写，并给予相应处罚。

 

第二篇：关于超市商铺业态分布调查情况的总结

关于超市商铺经营状况调查情况的总结

调查对象：凯德广场沃尔玛超市、金玺广场沃尔玛超市、华亿商业广

场大润发超市、欧尚超市天门山店和花津南路店

调查目的：通过对五家超市商铺品牌的统计，观察出超市内商铺人流

量和成交量，总结出超市各业态的组合搭配和商铺的经营

状况。对比结合南翔万商的实际情况，以此次调查做参考，

借此对南翔万商商贸城做合理的业态组合和品牌经营定

位。

一、 位置

处于城市也成熟的副商圈或周边配套设施到位；交通发达、小区林立、周边消费潜力巨大的次商圈；商圈形成条件逐步成熟中。

二、 品牌效应、人气效应

大体量的超市无论在经营品种、购物环境和价格便利性上都能让顾客充分体验舒适和感觉方便，加上知名超市的品牌宣传已深入人心，一定程度上吸引了各品牌商家的进驻和周边居民的购买。

三、 商圈效应

大体量的超市一旦进驻，其周边大范围的辐射效应，吸引和方便了周边居民。各经营者和投资者纷纷进驻，比如银行、通讯、美容美发、餐饮等。商铺和超市形成规模效应，整体聚集了大量人气。久而久之，造就了商圈。

四、 缺陷之处

相比百货商场，商铺进驻超市的条件和费用明显降低，造成进驻

品牌的参差不齐，业态分类不完善，经营环境混乱；各商家经营各自为政，加上进驻门槛低和超市方营运管理的原因，一些商家存在缺乏经营实力，售后服务不到位的情况，客诉造成顾客主观上不相信超市内商铺的商品和服务，恶性循环，导致商铺经营不稳定。所以顾客逛超市的明显比在超市内店铺购物的多。