病历书写管理规定

病历书写管理规定

一、本规定适用于门诊病历、住院终末病历和环节病历，以医院病案管理委员会专家组及医务科的检查为基准（注：门诊病历主要以门诊部和医务科的检查为基准）。

二、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写、质量基本要求

（一）门诊病历

1、按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx年版）内容及要求及时书写完成，交病人保管；留观病人应书写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后由留观室保管。

2、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（二）病历打印

病历及时打印：病历须及时进行书写、打印，要求：

1、病历打印实行单页打印，不得两面打印；

2、入院记录（包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录）书写完毕要及时打印、签字；

3、病程记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录，医嘱等要书写完毕或满页及时打印、签字；

4、急、危、重症患者要及时打印、签字；

5、要求会诊的患者病历要及时打印、签字；

6、疑有纠纷可能的患者病历要及时打印、签字。

（三）各项病历记录及病历文件记录完成时限、报告单发放时限

1、入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内死亡病历应当于患者死亡后24小时内完成；

2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；

3、日常病程记录，对于病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前1天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次（即病危者，随时记，至少每日1次，具体到分钟；I级护理者，至少每天记一次；II级护理者，至少3天记一次；III级护理者，至少5天记一次）。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录；新病人入院后3天内每天记；

4、中医内容书写：

（1）中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

（2）中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

（3）入院记录四诊资料完整，中医望、闻、切、诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等，

（4）首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性；

（5）诊断依据包括中医辨病辨证依据；鉴别诊断包括中医鉴别诊断，诊疗计划：提出具体的中西医治疗措施及中医调护，主治医师首次查房记录、科主任或具有副主任医师查房的记录应体现理法方药分析。

（6）辩证使用中成药（含中药注射剂）。

5、上级医师包括主治医师、副主任医师、主任医师。上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定，一般病危者每天、病重者至少3天内、病情稳定者5天内必须有中级职称以上医师查房记录；

6、交（接）班记录，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；

7、转科记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成；

8、抢救记录有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记；

9、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写；

10、会诊记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；

11、手术记录应当在术后24小时内完成；

12、术后首次病程记录应当在患者术后即时完成；一般手术后3天内每天记；四类手术后7天内每天记。

13、出院记录应当在患者出院后24小时内完成；

14、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；

15、阶段小结每月1次；

16、病历首页应当于患者出院或死亡后24小时内完成；

17、长期医嘱一般宜在10：30前开出，特殊情况（新入院或危急患者）例外；临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，原则上在20分钟内执行，抢救医嘱应立即执行。

18、出院病历必须按时整理完毕，3日内上交到医务科（以收到期为准），如遇节假日、休息日按照休息天数向后推迟上交时间。

19、医技科室报告单发放时限

（1）放射科报告单发放时限：门、急诊患者随时做完随时发出报告，住院 “急诊”患者的必须立即出具报告，但可加上“急诊报告仅供参考”字样，待次日集体阅片后立即将正式报告发放到科室，住院一般患者报告发放可于次日上午集体阅片后立即将正式报告发放到科室。

（2）检验科报告单发放时限：①急诊项目：在半小时到2小时内送出报告单；②一般项目：于当天下午下班前送出报告单；③特殊项目（包括病理学检查）：在1-3天内送出报告单。

（3）其它医技科室报告单发放时限：门、急诊、住院急诊患者随时做完随时发出报告，一般住院患者应于当天下午下班前将报告单发放到该患者住院科室。

(四)知情同意书的要求

知情同意实际上包含了知情、理解、同意或否决的三个过程。知情同意书应包括的内容：①病人的病情或诊断；②拟实施的检查或治疗方案，以及实施该检查或治疗方案的必要性；③可能带来的并发症或不良后果；④病人或其代理人、亲属的意见并签名。

（五）医嘱书写的基本要求

1、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并签写医师全名。

2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

3、医嘱不得涂改。

4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即该据

实补记医嘱。

5、不具备执业医师资格的实习、进修医师开具的医嘱，应当由带教医师审阅、签名。

（六）病历书写中出现的重大缺陷

1、首页医疗信息未填写；

2、传染病漏报；

3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划之一者；

4、疑难或危重患者住院缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

5、缺手术记录；

6、死亡病历缺死亡前的抢救记录；

7、缺出院记录或死亡记录；

8、缺特殊检查（治疗）及有创检查（治疗）、手术同意书、麻醉同意书患者（或近亲属）、医师签字；

9、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；

10、缺入院记录；

11、缺整页病历记录造成病历不完整；

12、有涂改/仿造/拷贝病历；

13、在病历中摹仿他人或代替他人签名。

14、无中医内容（产科、口腔科除外）

五、病历质量管理

（一）病历质量负责制

1、每份病历主治医师负责制：每份病历管床医师书写，分管主治医师审查签字负责。

2、科室病历由病历质控员、科主任负责制：各临床科室指定一名病历质控员（多由总住院医师担任），对科内病历进行检查、督促、修改并将检查情况向科主任汇报，科主任定期检查本科室病历质量，并指导病历质控员对全科病历负责。

（二）病历检查评分方式

1、门诊病历：采取门诊部和医务科抽查急诊科、门诊部（包括国医堂）各诊室医师书写的病历若干份。

2、环节病历：采取医务科定期或不定期检查临床科室在架病历。

3、终末病历：采取医务科对每份出院病历进行检查和每月随机抽取各科出院病历10份，混合交叉后分别交医院病历质量控制专家组成员进行评分，最后由医务科汇总。

（二）病历质量控制

1、病历环节质控：

（1）科内环节质控。管床医师书写病历——主治医师审查病历——科病历质控员检查——科主任审查负责，对于出院病历质控员、科主任检查病历之后，最后在病历首页上签字负责。

（2）病历出科质控。科室病历整理完毕后，由科室病历质控员按照《黔南州中医医院出科病历质量自查评分表》逐份检查打分，并将评分表放入病历。

（3）院内环节质控。医务科每月对临床各科在院病历进行抽查一次，分别进行单项处罚和进入百分考核评分。对于科室未按照《黔南州中医医院出科病历质量自查评分表》逐份检查的病历加倍处罚。

2、病历终末质控：

（1）医务科每天对每份病历进行检查，出现问题进行返修；合格病历上架归档。对于病历返修按单项奖罚处理。

（2）每月随机抽取各科出院病历10份，混合交叉后分别交住院病历评分小组成员进行评分，最后由医务科汇总，按病历单项奖罚处理。

 

第二篇：病历质量管理规定

病历质量管理规定

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2） 二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。

（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历质量控制管理流程

1、严格执行三级质量控制：

（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在

科室病历书写质量考核登记本中。

（2）二级质控：为院级质控，主要由质控科组织落实执行，包括：1）由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历，其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2）专项检查：由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。3）定向监控：由质控科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

（3）三级质控：由院长或业务副院长牵头，质控科组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控法：

（1）运行病历质量监控 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠

纷的病人病历作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。质控科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

（2）归档病历质量监控 由质控科质控小组在质控科主任带领下至少每月检查一次，对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。质控科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

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