骨折

1.定义：骨的完整性破坏或连续性中断时称骨折

2.成因：直接暴力----骨折发生于暴力作用部位；

间接暴力----传达暴力或扭转暴力使之发生骨折，部位有所不同；

肌肉拉力----肌肉收缩将附着点的松质骨拉断；

疲劳骨折----长期、反复、轻微的直接或间接伤力作用于骨的某一部位而使其发生骨折；

3.病理骨折----有病骨骼受轻微外力而发生骨折

4.分类：依据不同的分类方法称呼有所不同，但可以重叠使用

依据骨折是否与外界相通分为：闭合性骨折----骨折附近的皮肤、粘膜完整，与外界不相通； 开放性骨折----骨折附近的皮肤、粘膜破裂，与外界相同； 依据骨折程度及骨折线形态分为：完全性骨折----如横型骨折，粉碎性骨折；

不完全骨折----如青枝骨折，裂缝骨折；

临床上根据复位后骨折的稳定程度分为：

稳定性骨折----复位后经过适当的外固定不易再发生移位者；

不稳定骨折----复位后仍易于发生再移位的骨折；

5.影响移位的因素：

暴力的大小、方向和性质；骨折远段肢体重量；肌肉牵拉；搬运及治疗不当

6.骨折移位的类型有：成角移位 (成角畸形)；侧方移位；缩短移位(包括嵌插性骨折及压缩性骨折)；分离移位*；旋转移位*

7.骨折的临床表现：

全身表现：休克∶为失血性休克和疼痛引起的休克；

体温升高∶为血肿吸收引起，一般不超过38°C，如体温超38.5°C，则可能有并发感染。

局部表现：骨折的专有体征 (即骨折特有的体征，只要发现其中之一即可确诊)∶畸形；

反常活动∶非关节部位出现活动；

骨擦音或骨擦感；

其他表现：（骨折时及软组织损伤均可出现）局部疼痛及压痛；肿胀及淤血；功能障碍；

8.骨折的治疗：一般处理∶危及生命的情况优先处理，怀疑骨折应作为骨折处理；

创伤包扎∶止血、防止污染；

妥善固定∶避免副损伤、止痛、便于运输；

迅速运输∶到有条件的医院治疗；

9.骨折的治疗原则：复位，固定，功能锻炼

骨与关节化脓性感染

1.化脓性骨髓炎：骨髓炎是一个沿用名词；化脓性细菌感染；涉及骨膜、松质骨、密质骨及骨髓组织。

2.急性血源性骨髓炎临床表现：

儿童多见；胫骨上端股骨下端；发病前多有外伤史；不易查出原发感染灶；急性骨髓炎自然病程3-4周；全身症状:起病急剧；全身症状明显， 寒战、高热、烦躁不安、呕吐、惊厥等，严重可出现昏迷感染性休克。

3.急性血源性骨髓炎局部症状：

剧痛 、肢体半屈曲、皮温增高 、局限性压痛、局部肿胀不明显。

形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿，压痛更明显；

形成深部脓肿后疼痛可减轻，但局部红、肿、热、压痛更明显；

邻近关节可有反应性关节积液，骨质的广泛破坏后可发生病理性骨折。

4.急性血源性骨髓炎诊断：早期诊断尤为重要！

下列表现提示急性骨髓炎：急骤高热和毒血表现；长骨干骺端剧烈疼痛，不愿活动；

局部压痛；白细胞和中性粒细胞增高。

5.急性血源性骨髓炎治疗：

抗菌素治疗－—抗菌素治疗后出现4种结果

手术治疗：钻孔引流，开窗减压－－伤口处理：闭式灌洗引流；单纯闭式引流；不缝合创口 全身辅助治疗

局部辅助治疗

6.慢性血源性骨髓炎

（1）临床表现：骨骼变形，肢体增粗；皮肤菲薄，色泽暗，多处瘢痕；关节挛缩；窦道经

久不愈；急性发作。

（2）治疗：原则：手术为主，清除死骨、炎性肉芽组织、消灭死腔、改善局部血液循环

指征：死骨，死腔，窦道流脓者

禁忌症：急性发作时；包壳尚未充分形成者；开放性骨折感染而骨折尚未愈合者

骨与关节结核

1.骨关节结核

1）病理特点：初起为单纯滑膜或骨TB——全关节TB；骨质破坏；死骨形成；窦道、感染。

2）临床表现：起病缓慢；

病变单发；

病变部位疼痛（初期不严重）；

浅表部位可查出肿胀、积液（关节梭形肿胀）；

全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液）；

冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热；

脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓；

产生肢体瘫痪；

病理性脱位、病理性骨折；

后遗症：关节腔粘连、纤维性强直；

关节挛缩：屈曲挛缩、后凸畸形；

肢体长度不等（儿童）。

3）治疗： 全身治疗：支持治疗；抗结核药物治疗（异烟肼、利福平、乙氨丁醇：对氨基水杨酸） 局部治疗：局部制动：石膏固定——减轻疼痛

牵引——防止病理性骨折、脱位

解除肌痉挛——纠正关节畸形

局部注射：单纯性骨膜结核：关节腔内注药

冷脓肿：避免反复穿刺抽脓，形成窦道

2.脊柱结核

1）临床表现：

起病缓慢：低热、疲倦、消瘦、盗汗、贫血；

疼痛：最先出现症状，休息后缓解，劳累后加重

颈椎结核：神经枢刺激症状；咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽

腰椎结核：不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲；后期腰大肌脓肿流注；后凸畸形

2）诊断与鉴别诊断：

强直性脊柱炎；化脓性脊柱炎；腰椎间盘突出症；脊柱肿瘤；嗜酸性肉芽肿；退行性脊柱病变

3）治疗：

局部制动：石膏或支具保护

卧硬板床休息

手术治疗：1.切开排脓 2.病灶清除 3.矫形手术

3.脊柱结核并截瘫

发生率约10%，胸椎多见，颈椎次之

临床表现：弛缓瘫、痉挛瘫；脊柱结核全身症状、局部症状+脊髓受压

治疗：手术治疗；植骨

4.髋关节结核

1）临床表现：起病缓慢：低热、乏力、消瘦等

中毒症状、儿童夜啼、跛行

寒性脓肿：产生窦道

病理性脱位

髋关节屈曲内收畸型 4字试验；髋关节过伸试验；Thomas征阳性

2）诊断与鉴别诊断：

暂时性滑膜炎；股骨头骨软骨病；类风湿关节炎；化脓性关节炎

3）治疗：全身与局部治疗并重！

患肢牵引、石膏固定；

关节内注入药物；

滑膜切除、引流、病灶清除；

关节融和术

全髋置换术

4.膝关节结核：

1）临床表现：早期关节肿、痛、皮温高

晚期疼痛剧烈，股四头肌萎缩，关节强直

X线片：早期----间隙宽；晚期----窄，骨融合

结核中毒症状

血沉增快

浮髌试验（+）

膝部梭形肿胀

2）治疗：全身支持，抗痨

局部治疗：牵引、制动、穿刺等

手术治疗：滑膜切除；病灶清除；关节加压融合

腰腿痛和颈肩痛

1.颈椎病：

1）概念：颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。

2）病因：1.颈椎间盘退行性变（基本原因）

2.损伤（急，诱发；慢，加速）

3.颈椎先天性椎管狭窄（椎弓根过短）

3）临床表现：

神经根型：颈肩痛→上肢放射麻、痛。

上肢肌力下降，手指活动不灵。

颈肌痉挛，压痛点（横突、斜方肌、肩部）。

上肢（肩部）不同活动受限。

上肢牵拉试验阳性。

压头试验阳性。

脊髓型：脊髓受压原因:中央后突之髓核;椎体后缘骨赘;增生肥厚的黄韧带;钙化的后纵韧带。

四肢乏力，行走、持物不稳，首发。

自下而上的上运动神经原性瘫痪。

有时压迫物也可来自侧方(关节突关节增生)或后方(黄韧带肥厚)，不同表现。

交感神经型：交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视力下降、眼后痛、心跳

速、律不整、四肢出汗、耳鸣、听力下降。

交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、 心动过缓、血压下降、胃肠胀气。

椎动脉型：横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大，可直接刺激或压迫椎动脉；

颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；

颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛。

眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，头活动加剧。

头痛：椎基底动脉供血不足。

视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。短期恢复。大脑后动脉及脑干3、4、6

脑神经核缺血。

猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛。

其他：不同程度运动、感觉障碍、精神症状。

4）诊断：

中、老年；病史、体征；Ｘ线片、CT、MRI；脊髓造影、椎动脉造影

5）治疗：1.非手术治疗：颌枕带牵引；颈托和围领；推拿、按摩；理疗；自我保健疗法；

药物治疗：消炎止痛，局麻。

2.手术治疗：非手术治疗无效，反复发作的神经根型、椎动脉型及交感神经型

绝大多数脊髓型。

术式：前路及前外侧手术；后路手术：椎板切除，椎板成形。

2.肩周炎：粘连性肩关节囊炎

1）概念：肩关节周围软组织与滑囊病变所致的一组症候群。多发于50岁左右，故名“五十肩”。女性多于男性。左肩多于右肩。有自愈趋势。

2）诊断：

病史1、年龄 2、外伤史或偏瘫病史 3、感受风寒史

症状1、缓慢发病，持续疼痛，夜间加重 2、功能障碍，外旋受限明显 3、日常活动不便 体征1、压痛广泛 2、关节僵硬 3、肌肉萎缩

X线检查 骨质疏松改变；大结节改变

3）治疗：有自愈倾向。

非手术治疗 活动、镇痛、理疗、封闭等。

手术治疗 肱二头肌长头肌腱松解、移位、喙肱韧带切除、关节镜松解等。

3.腰椎间盘突出症

1）概念：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。

2）临床表现：常见于20-50岁

男：女 ≈ 4～6 ：1

20岁者以内者占6%，老人发病率最低

弯腰劳动和长期坐位工作史

首次发病多有损伤病史

3）体征：腰椎侧突或曲度变直；腰部活动受限；压痛及骶棘肌痉挛；直腿抬高及加强试验阳性；神经系统表现：感觉、肌力、反射。

4）诊断：

病史；临床表现（尤其是定位体征）；影像学；如果仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。

5）治疗：

非手术治疗：适应征：(1)年龄小，病轻、短(2)休息可缓解(3)Ｘ线查无椎管狭窄

目地：减压、消肿、去炎

卧硬床休息：绝对卧床！持续骨盆牵引：解痉、减压、还纳。理疗、推拿、按

摩：有效。硬膜外(麻)封闭：消炎止痛，不可滥用。三维牵引：需慎重。

手术治疗：适应证：(1)病程＞半年，反复发作，加重者；(2)保守治疗无效者；

(3)根性症状明显，且持续者；(4)马尾综合症（中央型）。

术式：(1)髓核摘除术(2)椎间盘镜(3)经皮椎间盘切除(4)经皮激光椎间盘切除术

(5)椎间融合器（Cage)或人工椎间盘置换术

 

第二篇：临床医学概论总结普外科

乳房疾病1.急性乳腺炎 病因：乳汁淤积；细菌入侵(金黄色葡萄球菌)临床表现：红肿热痛肿块；全身症状；脓肿治疗原则：应用抗生素,脓肿形成时切开引流、引流乳汁使通畅。

2.乳腺囊性增生病 病因：内分泌失调。乳腺实质内女性激素受体质和量的异常。诊断：乳房胀痛与与月经同步，呈局限性小结节，触诊显示结节圆韧，有触痛，有溢液，但腋下淋巴结不大 治疗原则：对症治疗，服用中药，治则为疏肝理气，活血化瘀。

3.乳腺癌 临床表现：早期为无痛、单发小肿块。“酒窝”征、乳头内陷或牵向一侧、“桔皮”征，转移 (肺、肝、骨)途径1直接转移2淋巴转移3血性转移。

3)治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段之一。辅助治疗手段有：化学药物、内分泌、放射、免疫和生物。病理分类：非浸润性癌，早期浸润性癌，浸润性癌，浸润性非特殊癌 乳腺癌分期：O（肿块<3cm与皮肤不粘连，淋巴结不大）, I（<5cm粘连，腋下分散数个淋巴结）, II（>5cm与皮肤胸肌粘连，腋下淋巴结融合） ,III（扩散至皮肤与胸壁，腋下淋巴结融合固定，远转移）期

腹外疝 定义：腹内脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁或盆壁薄弱点或孔隙向体表突出。 腹股沟疝 症状：腹股沟时隐时现肿块，可复性，直立时出现，平卧时消失。治疗：原则上应手术治疗， 手术原则：腹腔镜疝修补术，疝囊高位接扎术，修补术

阑尾炎 临床表现：开始上腹或脐周转移至右下腹。胃肠道症状：恶心&呕吐→无食欲。 体征：右下腹压痛，一般在麦氏点（位于右骨客前上棘与脐连线的中外1/3交点处），当炎症扩散至阑尾以外时，触感区扩大，出现腹肌紧张，反跳痛

腹内病变标志：肌紧张、反跳痛、腹肌紧张重

手术治疗：行开腹或腹腔镜下阑尾切除手术，应尽早作阑尾切除手术。

非手术治疗：中西医结合，卧床休息，流质饮食，服用抗生素

肠梗阻

1.定义：肠内容物不能正常运行或通过障碍。

2.临床表现：腹痛， 腹胀，呕吐，不排便排气。体征，患者呈脱水状，腹胀，腹部叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音亢进，有气过水声。

治疗原则：基础治疗：禁饮食与胃肠减压，矫正水电解质与酸碱度平衡，防治感染和中毒 解除梗阻非手术治疗，中西医结合，中药以通里攻下为主，活血化瘀，手术治疗，梗阻解除书，肠切除吻合术，短路手术

胆道疾病

1.胆囊结石

1）临床表现：

无症状的隐性胆囊结石（安静性胆囊结石）。

有症状的胆囊结石：大结石——右上腹胀闷、慢性胆囊炎。

小结石——脂餐后、夜间平卧后嵌入胆囊管——胆绞痛或急性胆囊炎。

长期嵌于胆囊管——胆囊积液或胆囊积脓。

细小结石——进入胆总管成为继发性胆总管结石或经胆总管排除。

Mirizzi综合征：胆囊壶腹部和颈部的较大结石持续嵌顿，可压迫肝总管导致狭窄或胆囊

胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。

并发症表现：胆管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎、胆肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌

2）诊断：腹部平片：结石影。US：胆囊壁厚、结石影。OCG：充盈缺损。

3）治疗：无症状的隐性胆囊结石→观察。

有症状的胆囊结石首选胆囊切除术。

手术治疗：下列情况应及时考虑手术治疗：

? OCG不显影

?

?

?

? 结石直径超过2~3cm 合并瓷化胆囊 合并糖尿病者在糖尿病已控制时 有心肺功能障碍者

胆总管探查术：指征。

三联征(97％) 、扪到结石(99％)或造影有结石(85％)、胆管＞15mm(35％)。

步骤：(造影)→穿刺→切开→取石→下端通畅→冲洗→胆道镜检查→置T管→造影。

2.急性胆囊炎

1）临床表现：

可突然发病，也可逐渐起病。

? 腹痛：油餐或午夜发病，右上腹痛持续性阵发性加剧，向右肩背放射。

? 恶心、呕吐：吐出胃内容及胆汁样物。

? 发热：38.3℃～39.4℃，一般无寒战。

? 腹部体征：右上腹腹膜刺激征、肿大胆囊、Murphy征。

? 黄疸问题:一般无。炎性胆囊或哈氏袋内结石压迫胆总管可有黄疸，结石入胆管也可黄疸。

2)治疗：一般治疗：水电、抗生素、解痉止痛。

手术疗法：①胆囊造瘘术：适应证：医院条件、医生技术、病人条件。②胆囊切除

3.肝外胆管结石

1）临床表现：典型者为胆道三联征（Charcot征）。

腹痛：剑突下绞痛、深压痛，多无反跳痛和肌紧张。肝区有叩痛（肝內小胆管炎）。 寒热：感染逆行向上，细菌和毒素经肝窦状隙入血循环。

黄疸：发病后12～24小时出现。其它表现：恶心、呕吐、大便呈陶土色、尿呈茶色。

2）治疗：

? 胆总管切开取石加T管引流术。

? 胆肠吻合术。

? Oddi括约肌成形术。

? 经内镜下括约肌切开取石术。

4.肝内胆管结石

1）临床表现： 症状：肝区胀痛不适，急性发作期可出现畏寒、发热或寒战高热，双

侧肝管阻塞：黄疸，可并发胆源性肝脓肿。

晚期：肝硬化、门脉高压。

体征：肝不对称肿大，肝区叩痛。

2）诊断：临床表现；US；PTC、CT

3）治疗：手术：①高位胆管切开取石②胆肠Roux-en-Y吻合术③去除肝内感染性病灶

中西医结合治疗：

残石的处理：

5.急性梗阻性化脓性胆管炎

1）临床表现：Reynolds五联征：腹痛、寒热、黄疸、休克、神经精神症状。

2）治疗： 原则：紧急手术解除胆道梗阻，减压引流。

术前准备。胆总管切开减压，T管引流。PTCD、ENAD。

6.胆道蛔虫病

1）临床表现：

腹痛：阵发性，突发忽止，转辗不安，痛止时平息如常，“症征不符”。

黄疸。寒热。

2）治疗：非手术：镇痛；解痉；利胆；驱蛔；抗感染

手术适应证：死虫（ERCP）；重症感染

结肠癌

1.临床表现：取决于肿瘤的部位、大小和转移情况。

排便习惯与粪便性状的改变；腹痛；腹部肿块；肠梗阻症状；

全身症状

右半结肠癌：以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。肠梗阻出现时间晚。

左半结肠癌：以大便习惯改变、脓血便和肠梗阻为显著。血便易误诊为痔，且这些病人常合

并有痔。脓血便和直肠刺激症易误诊为慢性菌痢或肠炎。诊断中要注意指检。

2.诊断：

早期症状多不明显。

凡40岁以上，出现下列症状者，应视为高危人群。

①Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；

②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；

③大便隐血试验阳性者；

④以下五种表现具二项以上者:粘液血便,慢性腹泻,慢性便秘,慢性阑尾炎史及精神创伤史。 对高危人群或对疑为结肠癌者，行X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，以及纤维结肠镜检查，不难明确诊断。

血清癌胚抗原（CEA）值约60％的结肠癌病人高于正常，但特异性不高。可用于术后判断预后和复发。

3.治疗：

原则是以手术切除为主的综合疗法。

结肠癌根治术的切除范围包括癌肿所在的肠襻及其系膜和区域淋巴结。

腹部损伤

1.

肝→出血、胆汁→休克、腹膜炎

实质脏 脾→出血→休克 移动

器损伤 肠系膜→出血→休克 浊音

胰→出血少、胰液→腹膜刺激征

空腔脏器→腹膜刺激征→胃肠道症状

2.诊断——最重要是了解受伤史和体格检查。

1）有无内脏损伤？——腹部闭合性损伤诊断中最关键的问题。

出现下列情况应考虑腹内脏器损伤

? 腹痛严重，呈持续性，并进行性加重趋势，伴消化道症状者；

? 早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)；

? 有明显腹膜刺激征者；

? 有气腹表现者；

? 腹部明显胀气者，肠蠕动明显减弱或消失者；

? 腹部出现转移性浊音者；

? 有便血，呕血或血尿者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。

2）什么脏器受到损伤？

恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；

有排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者，提示有泌尿系统损伤；

有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛者)，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝、脾破裂多见； 有下位肋骨骨折者，提示有肝、脾破裂可能。

3）是否有多发性内脏损伤？

多发性损伤

合并伤

4）诊断遇到困难，应进一步采取以下措施：

a.必要的辅助检查：实验室；US；X线；CT；诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术→血、胆、肠内容，RBC＞100×109/L或WBC＞0.5×109/L或淀粉酶＞100Somogyi；腹腔镜检查)。 b.进行严密观察：观察期间的治疗(输血补液，防治休克；用广谱抗生素以控制感染；禁食、胃肠减压以消除腹胀；营养支持)。

3.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术——诊断正确率高，操作简单，创伤小。

方法：腹穿抽出不凝血——实质性脏器破裂出血。穿刺液淀粉酶增高——胰腺损伤。

必要时重复穿刺或腹腔灌洗术。

4.内脏损伤的治疗原则

? 一时不能确诊有无内脏损伤时，应严密观察；

? 怀疑有内脏损伤应及早行手术治疗；

? 有多处损伤应先治疗对生命威胁大的损伤；

? 怀疑有出血，应输血补液；

? 内脏损伤应及早应用抗生素。

5.手术治疗的基本原则

探查次序：肝、脾、胃、十二指肠第一部、空、回、结肠，直肠及肠系膜、盆腔器官、胃后壁和胰及十二指肠二、三、四段。

处理顺序：先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤。先处理污染重的，后处理污染轻的。