内科护理病历(1)

姓名:耿娟 学号:133720633 班级:高护4班

昭通中医医院

护理病历

【病人资料】

床号:63 姓名:代泽奎 住院号:14080649 性别:男年龄:79岁 民族:汉 职业:无 婚姻:已婚 籍贯:云南昭通

入院时间:20xx-07-19

入院诊断:中医:胸痹 气阴两虚,痰瘀互阻 西医 冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级 高血压病限制性心肌病

主诉:活动后胸闷气短半年余,加重一月

主要病情:患者于20xx年x月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适,活动后加重,夜间需高枕卧位才可缓解,伴双下肢水肿,咳嗽,咯黄粘痰,胃部不适,食欲下降,于军总就诊,胸片提示“肺部感染”,期间合并睾丸炎,予抗 感染,抗血小板,,调脂,利尿减负等对症治疗,好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重,心前区疼痛时作,食欲下降,于南大医院住院治疗,具体不详,仍有胸闷气喘,今来我院门诊求治,后收入我科,入院时见:神清,精神萎,胸闷气喘,胸痛时作,四肢水肿,纳食少,偶有咳嗽,咯痰,无汗出,无头晕头痛,偶有视物模糊,夜寐安,二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。 既往史:xx年x月行冠脉造影术,示:左前降支近段钙化偏心病变,85%狭窄,并置入一枚支架,左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年x月,在军总行冠状动脉介入术示:左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年,萎缩性胃炎10余年。 婚育史:已婚

家族史:父母去世,妻子过世,育2子均体健,否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。 身体评估:发育正常,表情自然,自主体位,扶入病房,查体合作。颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉充盈,甲状腺触诊未见明显异常,肝颈静脉回流征阳性,气管居中。心尖搏动正常,叩诊心界向左下扩大,听诊心音低,心率70次/分,心律齐 。双肾区无叩击痛,脊柱四肢活动正常,四肢水肿,并出现张力性水泡。舌质暗红胖大,苔黄腻,脉细数。胸廓正常,双肺呼吸运动对称,两肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、压痛,眼睑正常,巩膜无黄染,眼球活动正常,瞳孔对光反射正常。

【护理诊断】

1、气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关

2、体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低 蛋白血症有关

3、皮肤完整性受损 与长期卧床、水肿严重、营养不良有关

4、活动无耐力 与心排血量下降有关

5、营养失调 低于机体需要量 与长期食欲下降有关

6、潜在并发症 感染、导管滑脱 与CVC有关

7、焦虑、忧郁 与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关

与老伴去世有关

【护理措施】

气体交换受损:有明显呼吸困难时要卧床休息,减轻心脏负荷;严重呼吸困难时采取端坐位,减少回心血量;吸氧(2~4L/min)。

体液过多:体液过多:卧床休息;给予低盐易消化饮食,少量多餐;视其出量限制入量;遵医嘱给予利尿剂微量泵,注意观察尿量及不良反应。

皮肤完整性受损:保持床单元的清洁、柔软、整洁、干燥;给予病人宽松柔软的衣裤;协助、指导病人变换体位,及时处理红肿的皮肤,看情况给予减压贴。

营养失调、焦虑忧郁:给予其富营养易消化的食物;时刻关注、关心病人,安慰鼓励他。 活动无耐力:在病情稳定时,鼓励病人循序渐进增加活动量;若活动中出现不适,应立即停 止,如无缓解,应报告医生。

出院小结:

入院时间:20xx-07-19 出院时间:20xx-07-25 共住7天

患者因“活动后胸闷气短半年余,加重一月”于20xx年x月x日收住入院,二级护理,共住院7天。经医护人员精心的治疗和护理,患者病情好转,今日要求出院,住院期间,各项操作未出现意外,并经常深入病房,与病人沟通,征求意见,病人反映良好。情绪稳定,心情舒畅,又使病人了解预防本病复发的常识。

通过对病人的护理认为,对于协助生活起居尤为重要,特别是忌性情急躁,注意情绪控制,患者积极主动的配合时治疗的关键,所以我们应不断学习给病人提供更高质量的治疗和护理。

出院指导

1. 平时要多吃水果和蔬菜,选择低脂或脱脂食品;选择人造黄油、葵花子、玉米、葡萄籽

和橄榄油,减少使用黄油其他动物油脂;多吃鱼类、豆类、瘦肉。避免进食高热量、低营养的食品,比如软饮料、甜食、糕点饼干等。

2. 减少盐的摄入量,尤其对高血压患者更为重要;减少酒精摄入量。

3. 告知坚持按医嘱服药的重要性,定期门诊随访

【护理评价】

1、 患者能自觉控制水、钠的摄入,水肿程度消失。

2、 能按活动计划进行活动。

3、 精神状态好转,活动耐力增强。

4、 无并发症发生。

 

第二篇:消化内科护理病历查房

消化内科护理病例讨论

时间:1月25日

地点:示教室

参加人员:全体护士

主持:护士长

主题:针对肝源性糖尿病患者的饮食如何进行宣教可提高患者的依从性

病历介绍:(ID号E1737782)责任护士:付**

34床患者张*、59岁、已婚男性、湖南长沙人、省直医保(本院职工)、患者因反复黑便3年余,咳嗽咳痰、气促1周于1月22日入住我科,当时生命体征平稳。入院诊断1.混合性肝硬化失代偿期(酒精性+病毒性)、2.食管静脉曲张、3.2型糖尿病等。患者既往有糖尿病、乙肝病史,有抽烟、饮酒史,有PNC、磺胺类药物过敏史,有输血史。入院后遵医嘱给予护胃制酸、护肝、调节肠道菌群、通大便降氨、监测血糖每日4次等对症支持治疗。患者检查检验指征除胸片有肺部感染外,未见其他非本身疾病阳性体征。患者现遵医嘱予以门冬胰岛素(早16u,中16u,晚16u)及甘精胰岛素针(晚25u)降糖,血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l,餐后控制在8.5~11.8mmol/l。患者目前对自己本身疾病不太重视,依从性较差,三年内前后在我科入院4次,基本原因雷同。

护士长:针对于这类患者大家在工作中有什么困难?

责任护士**:这位病人已经在我科长期反复住院了,而且每次都是差不多的原因,他的遵医行为不高,就像每天监测血糖,特别是餐后血糖都不能按时呼叫我们经常以“忘记看吃饭时间”为理由拒测餐后血糖,而且家属经常只是送个饭就离开了。至于饮食方面,此病人特别爱吃零食,想吃什么就吃,对于我们的护理工作很难开展。

护士长:那么针对于这类病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化,在临床上我们可能定义为肝源性糖尿病,那么我们先一起学习一下,相关的知识。

护师**:针对于这类病人的情况,我收集了相关饮食方面的资料,分享给大家:肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低达到糖尿病的诊断标准,约50%~80%的慢性肝病患者有糖耐量减退,其中20%~30%最终发展为糖尿病。肝源性糖尿病多缺乏特异性临床表现且病情多变,而临床症状常又被原发肝病掩盖;患者对此类疾病知之甚少,更易引起患者恐惧、焦虑,同时患者还易发生便秘、用药剂量多变等多方面问题,因此,及时诊断、正确治疗及合理护理对有效控制血糖,改善患者预后均十分重要。就饮食原则来说应以糖类、脂肪适量,高蛋白,高维生素饮食为宜。糖类供给略高于健康人,以利于肝病恢复,最好合用胰岛素。蛋白每日1.5~2 g/kg,以动物蛋白为佳。选用维生素B、C、A、P、E、K丰富的食物。代偿期肝硬化有少量腹水者,控制水和钠盐的摄入量,每日盐摄入量少于1.2 g.水摄入量<1200 ml.进餐时要让患者细嚼慢咽。食谱多样化,避免进食刺激性及植物纤维多、坚硬的食物。以免发生食管静脉曲张破裂大出血。禁烟、戒酒,不喝含酒精成分的饮料,以免加重肝脏负担而使病情恶化。此外,肝源性糖尿病空腹发生低血糖时较多,禁食、迟餐、限餐以及增加肌肉活动均可促发。故必要的营养支持十分重要。营养状态差的患者可以口服能全力等营养价值高的营养液以补充必需的营养。

护士长:那么就此类患者监测血糖不规律一问题,我们应该首先更加规范我们的工作流程,大家针对于目前的问题,有什么更好的建议?

主管护师**我们可以将测血糖的流程更加规范化,我建议:此病人餐前均需注射胰岛素,可以和家属做好宣教工作,让其来送饭时通知我们注射胰岛素,根据注射部位,我们交代好进餐的时间,在进餐时到患者处再观察一下,以后记录时间,到时间就给予测餐后血糖。

护士长:这样应该可以规律监测血糖,但大家注意进餐时间往往在我们交接班的时候,希望大家能加强沟通,严格交接班。那么针对于这类病人反复住院,自我护理工作开展不好的情况下,我们应该怎样来加强健康宣教工作呢?

护师***:(科室健康教育质控员)我们首先要教会患者自我识别低血糖症状,学会自我监测血糖及正确注射胰岛素。合理饮食,戒酒,注意休息,保持心情舒畅,出院后定期得查肝功能。再次我们应了解患者遵医行为不高的原因,要关注患者的心理护理。患者有两种不同疾病,心理负担重,因此要鼓励患者、安慰患者,树立战胜疾病的坚定信念,使患者能保持乐观,坦然情绪,以最佳的心理状态去接受治疗和护理。

护士长:最后请我们的糖尿病健康教育员针对于此病人的血糖方面该如何把握?

护士**:(科室糖尿病教育联络员)肝脏是维持血糖代谢平衡的重要器官。无论是急、慢性肝炎,还是肝硬化都有可能由于肝脏的实质性病变,导致糖代谢紊乱而诱发糖尿病的发生。临床将肝病引发的糖尿病称为肝源性糖尿病。 肝源性糖尿病的发生机理主要是与糖原合成减少、胰岛素利用不足,影响糖的利用和转化有关,由此造成血糖的升高。同时,摄入过多的高糖饮食,也可增高肝源性糖尿病的发生几率。 肝源性糖尿病属于继发性糖尿病。其与原发性糖尿病的不同主要在于,在治疗上降糖药物的应用并不是最主要的,而对肝病的控制和肝功能的改善才是最为重要的。随着肝病病情的好转及趋于稳定,血糖可随之降低或恢复正常,糖尿病病情趋于逆转。 临床资料表明,肝源性糖尿病的诊疗中要把握好以下四点:①儿童和青少年肝病引发肝源性糖尿病的发病率较低,临床所见多为中老年肝病患者,说明肝源性糖尿病具有随着年龄增长患病率增高的趋势。因而要把中老年肝病患者作为主要观察对象。②肝源性糖尿病的发病和病情程度与肝损害程度呈正比。因而急性重型肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化患者为高危对象,务必重视这些肝病患者的血糖检测环节。③由于肝病的影响,肝源性糖尿病的典型“三多一少”症状常常缺无。因而不能等到出现糖尿病典型症状才引起重视,必须对高危对象及时进行血糖检测。急性重型肝炎患者在其病程中要把血糖检测作为常规检查项目,慢性肝病病程在1年以上者要定期做血糖检测,肝硬化患者也要在每次复查时对血糖进行检测。④一旦确诊肝源性糖尿病,可根据不同情况制定治疗方案,及时有效的治疗可使糖尿病迅速好转,避免并发症,不留后遗症。 针对肝源性糖尿病的治疗,主要原则包括:①饮食控制是最为重要的基础治疗,轻症患者通过饮食控制即可使得血糖恢复正常。饮食控制的重点是低脂、低糖和增加蛋白质、维生素和纤维素的摄入,即强调少量多餐、少吃高糖、高脂食物,可多吃一些新鲜蔬菜和低糖水果。做到平衡膳食是保护肝脏、减轻胰岛B细胞负担、降低血糖的关键措施,要加以重视和将其落实到实践中去。②适宜的运动锻炼可改善机体组织对血糖的利用和转化,有利于更好控制血糖。一般选择轻体力的有氧运动如步行、太极拳作为主要锻炼项目,每次运动30分钟左右,每日一次,且应在餐后2小时后进行为宜。餐后2小时内最好保持相对安静,以免对因活动过多加重肝脏负担和对肝功能构成不利影响。③轻度糖尿病无需药物治疗,主要依靠饮食控制,辅以运动疗法来促使血糖恢复正常。中度以上的肝源性糖尿病需予以药物治疗,可尽早给予胰岛素,但不宜使用口服降糖药。因为口服降糖药大都存在着肝细胞损害作用,而胰岛素不但有效降低血糖,还有利于肝细胞的修复。④不可忽视肝病本身的治疗,随着肝病好转、肝源性糖尿病往往相应好转。反之,只顾糖尿病的治疗而忽略肝病治疗,就会本末倒置,事倍功半,是得不偿失的。

护士长:相信本次护理病例讨论大家在一定程度上都有所收获,希望今后的工作中能予以运用,运用辩证的思维来观察病情,特别注意观察有无低血糖的症状,特别是在禁食、限餐、迟餐及夜间,向患者讲解低血糖的症状,叮嘱患者在怀疑发生低血糖时及时通知医护人员,以及时监测血糖。如果血糖低于3.9 mmol/l,嘱患者进食含有15 g碳水化合物的食物或含糖饮料,但是如果患者已出现低血糖症状时应立即给予高糖静推,并在患者服用后20~30 min后观察症状是否缓解,然后再次测试血糖,观察血糖是否上升。由于没有糖尿病的特征性症状,因此在患者出现高血糖时不易发现,所以我们需要遵医嘱监测血糖观察病情变化。

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