申 请 书

兰山区卫生局：

我叫XXX，男，19xx年x月生，汉族，家住兰

山区，本人执业资格20xx年注册，符合医疗机构执业许可登记标准。

依据《医疗机构管理条例》，《医师执业法》及省市区相关规定，解放路西段，居住人口约5万余人，但该区目前缺少注册登记的医疗机构及专业中医疗机构，特此申请设置，兰山XXX中医诊所，地址：兰山区解放路XX号。

申请单位（人）：

设置兰山XXX中医诊所选址报告

1、选置依据：

兰山区解放路XX号，周围居住人口约5万余人，平均经济生活中等居民八中，老年人占30%，慢性病、亚健康人群占39.6%，中医中药治疗需求者占35%，中药预防需求者占总人口的15.6%。该区域缺少专业中医诊疗，具有低廉、简便、效优的医疗优势，特别适合该区域居民的医疗消费水平。

2、 选址所在地区的环境和公共设施情况：

本诊所门前的停车的宽畅，紧邻解放路，交通方

便，绿化、消防、路灯、排污、排水、生活垃圾专人看护等市政设施齐全。

3、对周围托幼机构，学校及食品生产单位的影

响情况，本诊所对幼儿园，学校及周围食品经营、环境等无任何污染发生。

4、本诊所占地面积100平米，建筑面积80平米。

设置医疗机构可行性报告

1、拟设医疗机构名称、选址、性质：

设置名称：兰山XXX中医诊所

选址：兰山区解放路XX号

性质：营利性私人诊所

2、所在地区人口有关疾病患病率、医疗服务需求和服务范围与半径：

沂蒙路沿街60号，位于解放路西段，居住人口5万人，平均经济生活低于中等。随着市和区政府民生推进及创建文明、卫生城市的决心，该区居民的各方面均会得到快速发展。

在该地区居民中，老年人占21.3%，慢性病、严健康人群占48.9%，中医中药治疗需求占37.5%，手足口病等中药预防需求占总人口14.6%。因此，兰山XXX中医诊所作为专业中医诊所的设置，对该地区的居民生活和经济发展，将起到积极的健康促进作用和科学防治效果。

中医药诊疗具有低廉、简便、效优的医疗优势，不仅对慢性病、老年病、亚健康、多发和常见疾病的预防治疗保健具有切实疗效，而且在一些特大突发性疾病方面，如非典、甲流感的预防治疗中也效果显著。中医针灸已经申请为“世界非物质文化遗产”，中医文化的普及发扬更要从娃娃开始。20xx年的“中医文化万里行”在全国开展，而且全球未来医学的发展，必然走向高深层次的中医科学的最高境界，——生命是整体的不可分割的生命力反应，健康是完善的生命力活动的总体反应。这是中医整体学观念的科学发展与科学普及的深刻意义。本诊所的中医文化咨询和服务，也有利于中医药科学的普及推广。

3、服务方式、诊疗科目：

本诊所主要进行中医科范围的诊疗，及预防保健服务活动

4、占地、建筑面积

本诊所占地80平米，上下两层。

5、人员配备：

本诊所为营利性私人诊所，现有专业人员1名。

6、设施配备：

本诊所中药橱2组，诊桌1张，室内供水、供电整齐安全，有厕所、下水道和消防设施，污水主要清洗中药之水，污物主要为代煎中药的药渣，中药本是天然野生药材，所煎药渣以普通生活垃圾处理，不仅可回归自然，而且可发送土壤环境，对周围环境无污染、对人和生物无任何损害。消防设施按照医院消防标准设置，由消防部门验收合格方可使用。

7、投资方式：本诊所的资金来源为个人投资，投资人为XXX，独资全部。注册资本5万元。投资人即为法人代表，其他事宜协商制定。

8、诊所宗旨：专业是第一目标，发展是第二目标。以“医者仁心，厚德载物，脉法彰显，药术粗为”作为核心。“归藏脉法”与“药对技巧”，历代史书和文献记载中，均注为“虽见其文而不识其意”，可见其技术难度，更是只华医学的独物分支，濒临失传。归藏中医学科，与内、外、妇、儿、骨、五官、皮肤、精神科等一样，是中医学的一个科目，也是中医学界面临失传的精奥分支；治疗率在85%以上。整理弘扬中华医学的中医学科，是我潜心研究“归藏中医学”的良苦用心，掌握此门中医技术的人均秘守不传，但总得有人“敢为天下先”？如何将这门医学以科学现代的层呈现于世界科学的千姿百艳行列中，是我苦心运筹和实践提升的精心总结。

9、申请人身份证及专业履历证明材料

 

第二篇：医疗保险定点医疗机构可行性报告

医疗保险定点医疗机构可行性报告

荆门市医保局各级领导：

您们好！

荆门佳康门诊部是经荆门市卫生行政部门批准取得有效医疗执业许可证经卫生行政部们批准取得有效《医疗执业许可证》；遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；有符合国家规定的、健全的财务管理制度，按要求配备专业财务管理人员；周围500米内或本社区（限个人账户刷卡医疗机构）没有同等级、同类型医疗机构；实际经营服务面积在280平方米以上，病床在5张以上；各类门诊部和社区卫生医疗机构经营面积在280平方米以上；设施配备符合卫生行政部门《医疗机构基本标准》要求；设立与基本医疗保险工作相适应的业务科室，配备必要的工作设备，工作人员经人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社行政部门）培训合格；从业人员全部参加社会保险；承诺履行与医疗经办机构签定的医保服务协议。

以上报告敬请该局领导莅临审查及批准！

荆门佳康门诊部法人代表：

负责人：

年月日