护理文件书写制度

1、一般患者护理记录 :对象是住院一般患者，病情稳定，生活基本能自理。要求每周记录1-2次，有病情变化随时记录。

2、危重患者护理记录: 对象是医生开危重、病危医嘱后护士应及时进行危重患者记录。要求每天至少记录1次，病情有特殊变化时及时记录。

3、手术护理记录: 应在手术结束后及时完成。

4、护理记录:日间、夜间均用蓝黑钢笔书写。

5、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

6、护理记录应当使用中文 ,医学术语和通用的外文缩写简明扼要、版面清晰、文字工整、字迹清楚、表述准确、标点正确。

7、护理记录应当按规定的内容书写，并有相应护理人员签名，实习护士、试用期护士书写的记录，应当经过合法执业的护理人员审核，修改并签名，进修护士应当由接受进修科室根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写。

8、因抢救急危重患者未能及时书写病历的有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

9、、1书写当时发现错误即用蓝黑色钢笔双划线在错字上，并在双划线上修正容。书写过后检查发现错误用蓝黑钢笔双划线在错字上在上方书写修改内容和签 3)上级护理人员有

审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修时用红色钢笔双划线在错字上，并在上方书写修改内容，在修改内容的末尾签名签时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，每页版面修改次数不得超过3处否则由原来笔迹者及时重抄。

 

第二篇：护理文书书写制度

护理文书书写制度

一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

三、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。

六、实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

七、具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。

八、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。

九、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

十、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。

十一、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用