护理记录单的书写规范

一、 记录内容

记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。

（一）一般护理记录

1、 新入院病人首次护理记录

“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。

首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。

2、 一般病人护理记录单

记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。

一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。

3、 手术前护理记录

记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。

4、 手术护理记录

应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。

5、 手术后护理记录

回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。

6、 术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。

7、 转科记录

转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中，内容包括：病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次相同。

8、住院不足24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化， 抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。

9、 出院小结

“出院小结”写在书写日期同行居中，内容：入院日期、主诉或

诊断、住院天数、治疗护理原则、疾病转归、出院指导具体内容。

（二）输血记录

输血前T、BP，经二人核对无误，输血开始时间、血型、血液成分、血量、用血过程、特殊用药、用血后反应、用血后T、BP。

（三）危重病人护理记录

1、 神志、生命体征、病情变化、出入水量、抢救经过、特殊检查、用药、护理、治疗、处理效果，神经科病人要记录意识、瞳孔、肌力、肌张力情况。

2、 心电监护：1—2h记录一次。

3、 静脉输液：更换一瓶，记录一次。

4、 吸氧：每班至少纪录2次。

5、 各种管道引留情况，引流袋更换时间、尿道口消毒。

6、 胸、腹腔引流：每2小时挤压并记录一次。

7、 病人卧位。

8、 护理措施：口腔护理、皮肤护理、翻身、扣背、晨晚间护理、管道护理、雾化吸入等。

9、 气管切开、气管插管、呼吸机使用。

10、特殊检查：CT、B超、心电、脑电、化验、造影，以及检查时间、结果。

11、神志、精神、饮食、意识变化及演变时间。

12、健康教育及康复指导内容。

二、记录规则

1、 楣栏、页码及早、晚、夜班均用蓝钢笔书写。

2、 严禁补记、追记，病情变化或有特殊检查，特殊处理，随时 记录。

3、 记录出入水量，由大夜班总结24h出入水量（前一日8Am至当日8Am），截止时间用蓝笔画线，蓝线下填写总出入水量，并将总数填写在体温单出入量栏内。

三、记录要求

1、 字体工整、清晰、准确、通顺、标点正确，不可涂改、刀刮、退色。

2、 客观、真实、准确、及时、完整。

3、 要用医学术语、通用的外文缩写的疾病名称（指较长的疾病诊断名称）及计量单位，其它一律用中文。

4、 护士长检查审阅后如有修改，则与修改后签全名并注明日期，位置在护士签名下一行或旁侧。

5、 试用期护士书写需要带教护士审阅、签全名。

6、 护理记录单排放在病历最后，按页码顺序正排。

7、 护理记录要与医疗记录相协调，但不能照抄、照搬医疗记录。

8、 患者请假或未经请假外出，必须在护理记录中记录清楚。

9、 护理记录只记录护士的客观资料，不能记录主观资料，对于病人出现的问题不能加以分析。

10、 按护理级别及时限书写的护理记录、书写时间放在每日下午3—4点左右。遇有病情变化或特殊治疗、特殊检查及化验，应随时记录，不受护理时限限制。

 

第二篇：护理记录单的书写

护理记录单的书写

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

1 护理记录书写的意义

护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。

（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项

（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。

5 护理记录存在的问题及对策

5.1 问题

5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

5.1.2 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

5.1.3 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。

5.1.4 护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗

和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

5.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

5.2 对策

5.2.1 增强护理人员法律意识，提高护理质量 20xx年x月x日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后，对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，要求护士在书写护理记录时一定要实事求是，加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。

5.2.2 规范管理，切实做好护理记录 相对固定管床护士，使每个患者都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。

5.2.3 合理安排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触，以全面系统地收集患者的资料，总结性地记录护理记录。

5.2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

5.2.5 加强业务学习，提高护士自身素质 长期以来，护理队伍层次高低不一，知识结构不合理，大多数以中专水平为主，知识面较窄，沟通交流障碍，以至于不能满足患者及家属的健康需求，所以，护士进行继续再教育的学习尤为重要，除了有丰富的专业基础知识外，还必须掌握相关的人文学科知识，提高自身素质，为患者提供高质量的护理。

5.2.6 加强护理记录书写的质控 质控人员要不定期检查，以保证护理记录的书写质量。

总之，护理记录是整体护理工作的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，必须认真记录。

 

第三篇：护理记录单书写要求总结

护理记录单书写要求总结

1、一般要求：

①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。 ③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录

一级护理病人1~2记录一次

二级护理病人3~4记录一次

三级护理病人5~6录一次

如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记

注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征

⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结 。

2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、 体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分 钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。

5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。

护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如：

（1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。

（2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难

（3）发绀后，呼吸衰竭、气胸；

（4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。

（5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修

（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。

（7）发烧病人物理降温均属于护理措施。

6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。

7、记录内容与要求：

（1）每日摄入量：包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。

（2）每日排出量：包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。

8、记录方法：严格按照医嘱执行，夜班护士按规定时间（07:00）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

9、总之：

①有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。

②记录病情变化症状、体征。此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如：心衰病人，医生查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律、肺罗音等；而护士要观察尿量、饮食、输液量、测量体重等，用以观察病情是否转归。

③记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。不要求写主观分析内容。

④护理操作的内容应记录操作时间，关键的步骤等。

⑤临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而能体现护理程序的连贯性。

⑥病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，要记录医生的全名嘱观察的内容。

⑦记你所做的事、做你所写的，没有做的不能记录，记录的内容，可作为法律依据来举证，以保护护士的合法权益。

10、手术护理记录单

（1）、页面清洁，字迹工整，无错别字。

（2）、页面记录的重点包括病人姓名，性别，年龄，药物过敏史，手术名称，手术时间，病人术前意思，手术体位，术中输血，输液情况，尿量，术后放置引流管情况，生命体征，皮肤情况，病人出室意思情况。

（3）、敷料，器械清点记录准确无误，术前，关前，关后核对数目相符。

（4）、巡回，器械护士签全名。

11、护理记录单存在的问题

（1）、病情记载太简单，只有主诉，无症状，体征等，主动询问病人的少。

（2）、护士对主观与客观判断有混淆。如果病人是主观感受，必须注明“患者主诉……”。例如，“病人血压偏高”为主观记录，护士只描述血压的测量数值，不加评估。

（3）、排泄物、引流物、呕吐物性质未描述。例如，咳嗽、咳痰、痰的性质、颜色、量是否带血等无应描述。

（4）、出入量记录不准确，只记录输液量，未记录饮食量。

（5）、神经系统疾病未描述病人大小便及有无恶心、呕吐情况。

（6）、病情记录不真实，同一疾病病人，二次入院病情描述与第一次入院截然不同。楣栏中所填写诊断与入院诊断不相符。有病情变化时，用药处理，找不到与诊断有关的内容。

（7）、只注重专科疾病，忽视整体评估。例如：“支气管患者，专科描述咳嗽、咳痰等症状，下面出现糖尿病饮食。还有，糖尿病患者合并眼底出血，在内科住院时，护士记录“患者自诉口干、口渴、睡眠差，指导患者×××××等等。几天后，转入眼科病房治疗，眼科护理记录是“患者主诉双眼视物不清一年，查视力为0.01……”。几天之内患者入住两个病区，但护理记录判若两人。说明护士没有全面评估病人，只重视专科疾病。再例如：诊断“慢支”，结果出现糖尿病饮食等。

（8）、个别护理措施缺乏效果评价

（9）、抄袭医疗记录：护士担心护理记录与医疗记录不符，会给自己引起麻烦。例如：“护理记录单出现心前区吹风样杂音，两肺湿罗音”等，这说明护士对护理记录是护士对病人病情变化的客观记录缺乏认识。