产科护理查房--妊娠期糖尿病

产科护理查房

时间:20xx.11.30 科别:产科 主讲人: × × 参加人数: ××人 病人姓名:× ×年龄:36岁 床号××床 诊断:G3P0+2 36+2周孕头位活胎早产先兆,妊娠合并糖尿病 详细内容

× ×老师:今天我们进行护理本科实习同学的护理查房,由× ×主讲,查房的孕妇是××床× ×,下面由× ×介绍病情及主要护理诊断。

× ×:× ×,女,36岁,职员,主诉“停经36+5周,不规律腹痛6+小时”,查HCG阳性,B超考虑“宫内早孕 ”停经后无恶心呕吐等不适,早孕期间未服用药物,孕4月时感胎动至今,孕期无阴道流液史;无心累气紧及胸痛史,无皮肤瘙痒史;孕期在我院行产前检查。2+月前开始出现双下肢水肿,未特殊处理,半月前查空腹血糖为6.8mmol/l,行OGTT试验后考虑诊断“妊娠合并糖尿病”,在我院内分泌治疗好转,至今日出院。6+小时前出现不规律宫缩,遂急来我院检查,入院诊断“G3P0+2 36+2周孕头位活胎早产先兆,妊娠合并糖尿病”。诉对“青霉素”过敏,对胶布过敏。T36.2℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 130/90mmHg。入院后查腹围130cm,宫高33cm,头位,未入盆,胎心140次/分,已婚未产式,阴道通畅,未见流血、流液,宫口未开,骨盆:27-32-23-9cm,脐血流检查报告示正常脐血流图。入院后行一级护理,晚孕先兆早产护理常规,妊娠合并糖尿病护理常规,自测胎动,每天监测胎心,27日、28日、29日静脉输液泵泵入硫酸镁保胎,口服舒喘灵保胎。现病人停止输入硫酸镁药物。根据以上病情提出了以下护理诊断及护理措施。

有母儿受伤的危险:(有发生低血糖,胎儿宫内窘迫,高胰岛素血症)

护理目标:1、孕妇能说出糖尿病饮食知识并正确使用胰岛素,不发生低血糖。

2、胎儿胎心胎动正常。

护理措施:A遵医嘱嘱病人左侧卧位,改善胎儿血供。每天吸氧两次,每次三十分钟,以缓解胎儿窘迫。B、告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项,嘱孕妇及家属遵医嘱使用胰岛素。 C、每天监测胎心,必要时可B超监测胎儿宫内情况。D、嘱孕妇自我监测胎动,早中晚监测各1个小时,12小时内胎动少于10次应立即通知医生。E、指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。F、24h留陪伴一人,穿防滑拖鞋,必要时拉上床栏,以防意外摔伤。

评价:孕妇低糖饮食,每天遵医嘱使用胰岛素,未发生低血糖,血糖控制不佳,报告医生,嘱观察。孕妇现每天自测胎动,每天监测胎心,胎心胎动正常。 有感染的危险 与高血糖,微循环障碍,机体防御机能减弱有关。 护理目标:孕妇体温正常,无感染发生。

护理措施:A、控制血糖,每天监测空腹及三餐后2小时血糖,监测血糖变化。为更好地控制孕妇血糖提供依据。B、严格无菌技术原则,每次注射胰岛素前应更换注射针头,并有计划的更换注射部位。C、每天监测孕妇生命体征,注意体温变化,有无发热。D、保持病室及床单元清洁、干燥、舒适,嘱孕妇注意个人卫生。

评价:孕妇住院至今体温正常,未发生感染。

焦虑 与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不熟悉有关。

护理目标:孕妇焦虑缓解,积极配合治疗,情绪稳定。

护理措施:A、理解、同情病人的感受,耐心倾听病人的诉说。B、介绍病区

环境,以减轻病人的陌生感。创造安静、无刺激的环境,避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触。C、在治疗过程中,给予病人适当的信息:血糖控制情况、血压稳定、胎心音正常等,使其对病情有所了解,增强信心和信任感。D、对病人及其家属进行适当的安慰,表明医务人员对其病情的详细了解和关心,以增加病人安全感。F、鼓励家属给予爱的表达。必要时遵医嘱使用镇静剂。

评价:孕妇焦虑缓解,家属24小时陪伴,孕妇及家属主动配合治疗,孕妇情绪稳定。

疾病知识缺乏 与信息来源不足有关。

护理目标:孕妇能说出妊娠合并糖尿病的注意事项,糖尿病饮食,胰岛素的正确使用。

措施:A、讲解孕期的的注意事项,及临产先兆,嘱孕妇如有阴道流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状应立即通知医生。B、讲解饮食控制的必要性,血糖监测的意义及自我检测方法,鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性,改善血糖及脂代谢紊乱。 C、向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等,如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等;胰岛素使用的注意事项,使病人了解自我保护的内容。

评价:孕妇无阴道流血流液、腹痛,每天饭前饭后散步,每天主动配合护士监测血糖情况。

有中毒的危险 与长期输入硫酸镁有关。

护理目标:孕妇不发生镁中毒。

护理措施:A、向孕妇及家属交代硫酸镁输入过程中的注意事项,教会家属监测膝反射及呼吸方法,嘱孕妇自查尿量。B、硫酸镁输入过程中护士应加强巡视,监测膝反射是否存在、尿量是否大于25ml/h 或大于 600ml/24h、呼吸是否超过16次/分。 C、如发生镁中毒,应立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml,宜在3分钟以上推完,必要时可1小时推一次,直至呼吸、排尿、神经抑制恢复正常。但24小时内不超过8次。

评价:孕妇在输入硫酸镁的过程中未发生中毒。

营养失调:低于或高于机体需要量:与血糖代谢异常有关

护理目标:孕妇糖尿病饮食,遵医嘱使用胰岛素 ,不发生低血糖反应。

护理措施:A、向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识,讲解合理饮食与疾病治疗的关系,嘱孕妇多食绿叶蔬菜,豆类食品,粗谷物,低糖水果并坚持低盐饮食。

B、嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素,不可随意增减用药剂量。C 、每天监测空腹及三餐后2h血糖,监测血糖动态变化。D、告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤,鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果,避免发生不良后果。 体液过多 与妊娠压迫下腔静脉、影响血液回流有关。

护理目标:孕妇水肿减轻

护理措施:A、指导病人摄入足够的蛋白质,如瘦肉、鱼等;适当限制钠的摄入。B、休息及睡眠时取左侧卧位,以减轻下腹静脉受压。坐或卧时抬高下肢,以增加静脉回流。C、进行适当的活动,经常变换体位,预防体位性水肿。D、视病情需要,遵医嘱用利尿剂。E、每周测体重2次,凡体重增加每周>0.5kg者,应注意有无隐性水肿。按医嘱记录24小时出入水量。留24小时尿,监测尿量、尿蛋白定量及尿比重等。

评价:孕妇水肿未减轻,报告医生,嘱观察。再次嘱孕妇上诉A、B、C措施。 讨论

× ×(老师):妊娠糖尿病孕妇必须严格检测血糖情况,主食每日应吃300-400克,分5-6次吃,少量多餐,避免酮症的发生。

× ×(同学):该孕妇是自打胰岛素,我们除了每天监测血糖外,还应督促孕妇严格遵医嘱用药,用药后避免剧烈活动并按时进食,如需要外出进食,应随身携带饼干、糖果等,以防发生低血糖反应。

× ×(同学):孕妇的水肿情况尚未减轻,应每天监测水肿情况,并告知孕妇水肿不重视可发生妊娠期高血压疾病。以取得孕妇的积极配合。

× ×老师总结:护理查房是以护理程序为框架,以解决问题为目的,提出对重点内容的深入讨论,并制定解决方案。根据病人的目前病情提出主要护理诊断,最主要的护理诊断应首先提出,依照护理诊断的主要程度排序。提出的目标若未达到,一定要把随后进行的相关护理措施列出来,总的查房护理内容相对完,继续努力。

 

第二篇:妇产科护理查房

姓名:沈小林

学校:成都大学医护学院

班级:08级护理本科2班

20xx年x月x日

一:病人基本情况

姓名:张晗梅 住院号:IP28430 登记号:1378xx年龄:23岁 民族:汉 职业:干部职员 发病节气:立春 入院时间:20xx年x月x日孕次:2 产次:0+1 第一次产前检查日期:20xx年x月x日产前检查共6次 预产期:20xx年x月x日二:病史

主诉:停经37周,不规律腹痛半日,阴道流液1h。

现病史:孕4+月至今感胎动,孕中晚期,否认胸闷,气紧,无头晕,眼花,皮肤瘙痒,否认多食,多饮,多尿,否认双下肢水肿。近两周盆浴及性交史。半日前无明显诱因出现不规律腹痛,1h前出现阴道流液,遂收入院。妊娠期间精神可,食欲可,睡眠可,大小便无异常,体重增加10+kg,无发热,恶寒及多汗等不适。

既往史:平素身体良好,否认高血压,冠心病,糖尿病史,否认过敏史,否认外伤史,否认手术史,否认输血史。 个人史:吸烟:否认 饮酒:否认

家族史:否认遗传病史,传染病史,肿瘤史,畸形史,高血压史,糖尿病史,否认多胎妊娠史。月经生育史: 5天

13岁年x月x日28天

配偶身体一般,否认再婚史,否认近亲婚配,流产1胎,否认葡萄胎,宫外孕史。 三:体格检查 一般情况: 体温:36.5℃ 脉搏:80次/分 呼吸:20次/分 血压:110/70mmHg 身高:156cm 体重:61KG

发育:正常 营养:良好 体形:适中 体位:自主体位 步态:正 表情:自如 面容:正常面容 神态:清楚 配合检查:合作 专科检查:

腹围:97cm 身高:35cm 胎位:LO 胎心:135次/分 宫缩:有不规律宫缩

外阴及肛门:未见水肿,静脉曲张,痔疮等异常。

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髂前上棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径18cm,坐骨结节间径8cm,出口后失状径未测,肛查先露头-3~-2,宫口容受1指尖,内 骨盆未见异常,综上,估计胎儿约3000~3500g 四:辅助检查

20xx年x月x日B超:胎方位:头位,有胎心胎动,脐带绕颈,羊水偏少,阴道流液呈碱性。 五:初步诊断 G2P0+1 37周宫内孕LO活胎待产 2:胎膜早破 3:脐带绕颈 4、胎儿畸形待排 六:相关知识

概念:胎膜早破(PROM):是指在临产前胎膜自然破裂。是常见的分娩期并发症,其发生率在妊娠满37周为10%,妊娠不满37周的胎膜早破发生率为2.0%~3.5%,胎膜早破对妊娠和分娩均造成不利影响,可导致早产及围生儿死亡率的增加,可使孕产妇宫内感染率增加。 病因

1营养因素:缺乏维生素C,锌及铜,可使胎膜张力下降而破裂。 ○

2下生殖道感染:可由细菌、病毒或弓虫体上行感染引起胎膜炎,使○

胎膜局部张力下降而破裂。

3胎先露部不能衔接:胎先露部高浮、头盆不称、胎位异常可使胎膜○

受压不均导致破裂。

4羊膜腔内压力升高:常见于多胎妊娠、羊水过多等。 ○

5宫颈内口松弛:○由于先天性或创伤使宫颈内口松弛、前羊水囊楔入,受力不均及胎儿发育不良而发生胎膜早破。 临床表现

1症状:孕妇突感有较多液体自阴道流出,可混有胎脂及胎粪,继而○

少量间断性排除,当咳嗽、打喷嚏、负重等负压增加时,羊水即流出。 2体征:肛诊检查,触不到羊膜囊,上推胎儿先露部可见到流液量增○

多。羊膜腔感染时母儿心率增快,子宫压缩。 六:护理诊断、

P1 疼痛:与宫缩、胎动及阴道流液有关。 I1 减轻疼痛 1、鼓励产妇描述对疼痛的感受,产妇家属及助产人员陪伴在侧耹听,帮助其采取有效的措施来缓解疼痛,如指导产妇深呼吸等。若产妇腰

骶部胀痛时,用手拳压迫腰骶部,常能减轻不适感。

2、通过音乐、谈话等方法转移产妇的注意力,减轻其疼痛的感觉。 O1 患者的疼痛得到一定的缓解

P2 焦虑:与知识缺乏及担心胎膜早破等诊断影响胎儿分娩有关。 I2 减轻或消除焦虑

1、 充分做好心理疏导工作,缓解患者不良情绪,安慰患者,为其讲解相关知识,尽力做到使患者放心舒适。

2、 积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素,达到母儿平安的目的,缓解其焦虑、紧张的情绪。 O2 患者的焦虑情绪得到缓解

P3 舒适的改变:与环境嘈杂、子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂有关。 I3 促进舒适

1、 提供良好的环境:病房保持安静无噪音,尽量避免操作时的金属碰撞声,减少不良刺激。 2、 补充液体和热量:鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热量、易消化、清淡食物,注意摄入足够的水分,以保证产程中保持精力和体力的充沛。

3、 排尿:临产后,鼓励产妇每2~4h排尿1次,以免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。

O3 产妇表示不同程度的不适减轻,没有痛苦面容 P4 有感染的危险:与胎膜破裂后,下生殖道内病原体上行感染有关。 I4 积极预防感染

1、 嘱孕妇保持外阴清洁,每日用新洁尔灭棉球擦洗会阴部两次 2、 放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴,勤换会阴垫,保持清洁干燥,防止上行性感染。

3、 按医嘱一般于胎膜破裂后12h给抗生素预防感染 O4 孕妇无感染发生 P5 有胎儿受伤的危险 I5 严密观察胎儿情况

1、 密切观察胎心率的变化,检测胎动及胎儿宫内安危,定时观察羊水性状、颜色、气味等。 2、 头先露者,如混有胎粪的羊水流出,则是胎儿宫内缺氧的表现,应及时给与吸氧等处理。 O5 胎儿无并发症发生

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